慢性病患者家庭医生对接需求调研问卷

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于慢性病患者家庭医生服务对接需求的调研。您的宝贵意见将帮助我们优化服务流程，更好地满足您的健康管理需求。本次问卷为匿名，所有数据仅用于统计分析，请放心填写。感谢您的支持！

Q1:您是否被确诊患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）？

是

否

Q2:您目前是否已签约家庭医生服务？

已签约

未签约，但了解

未签约，也不了解

Q3:您主要通过哪些渠道了解家庭医生服务？（可多选）

社区卫生服务中心宣传

家人朋友介绍

网络/社交媒体

医院医生推荐

从未了解过

Q4:如果您未签约，最主要的原因是什么？

不了解服务内容

担心服务质量

觉得没有必要

签约流程太麻烦

其他

Q5:您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“服务态度”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q6:您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“专业能力”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您对当前（或您所了解）的家庭医生服务，在“沟通与解释病情”方面的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:从0到10分，您有多大意愿向其他慢性病患者推荐家庭医生服务？

选项1

Q9:您最希望家庭医生为您提供哪些服务？（可多选）

定期健康监测（血压、血糖等）

长期处方开具与药物调整

疾病知识教育与生活方式指导

预约转诊至大医院专科

定期的电话或上门随访

心理疏导与支持

Q10:您希望家庭医生的随访频率是？

每月一次

每季度一次

每半年一次

每年一次

根据病情需要随时联系

Q11:您更倾向于通过哪种方式与家庭医生沟通？（可多选）

线下门诊面对面

电话沟通

线上问诊（APP/微信）

家庭上门服务

社区卫生站组织的健康讲座

Q12:您认为家庭医生服务在药品配备（如常用慢性病药物）方面是否方便？

非常方便，基本药物都有

比较方便，但偶尔缺药

不太方便，经常需要去大医院开

不清楚

Q13:您认为当前家庭医生服务的费用（如签约费、服务费）是否合理？

非常合理

比较合理

一般

不太合理

不清楚费用

Q14:您认为目前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）

增加医生数量，缩短预约等待时间

提升医生的专科疾病管理能力

完善药品供应和配备

简化签约和转诊流程

加强宣传，让更多人了解服务

提供更便捷的线上服务功能

Q15:您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务（如更长的沟通时间、定制化健康计划）支付额外费用？

非常愿意

比较愿意

一般，视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q16:对于如何更好地将慢性病患者与家庭医生服务对接起来，您还有哪些具体的建议或期望？

填空1

Q17:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q18:您目前主要的慢性病种类数量是？

1种

2种

3种及以上

Q19:您目前的医疗保障类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

其他或无

慢性病患者家庭医生对接需求调研问卷

介绍

本模板旨在调研慢性病患者对接家庭医生的核心需求与服务评价。帮助您收集服务反馈、分析改进方向、优化对接流程，适合社区卫生中心、医疗机构及政策制定者提升基层医疗服务质量。

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