中老年人群慢性病用药依从性调研问卷

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于中老年慢性病患者用药依从性的研究。您的宝贵意见将帮助我们更好地了解相关情况，为提升健康管理服务提供参考。本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的支持！

Q1:1. 您的年龄段是？

45-54岁

55-64岁

65-74岁

75岁及以上

Q2:2. 您目前是否被医生诊断为患有需要长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？

是

否

Q3:3. （若上题选“是”，请继续作答）您目前主要服用的慢性病药物类型是？（可多选）

降压药

降糖药/胰岛素

调脂药（如他汀类）

抗血小板/抗凝药

治疗心脑血管疾病的其他药物

治疗骨关节疾病药物（如钙片、止痛药）

其他

Q4:4. 您通常每天需要服用几种慢性病药物？

1种

2-3种

4-5种

5种以上

Q5:5. 在过去一周内，您是否有过忘记服药的情况？

从未忘记

偶尔忘记（1-2次）

有时忘记（3-4次）

经常忘记（5次及以上）

Q6:6. 在过去一个月内，您是否有过自行减少药量或停药的情况？

从未有过

偶尔有过（1-2次）

有时有过（3-4次）

经常有过（5次及以上）

Q7:7. 您是否清楚了解您所服用药物的主要作用？

非常清楚

比较清楚

一般

不太清楚

完全不清楚

Q8:8. 您是否清楚了解您所服用药物的可能副作用？

非常清楚

比较清楚

一般

不太清楚

完全不清楚

Q9:9. 您主要通过什么途径获取药物相关信息？（单选最主要途径）

医生/药师告知

药品说明书

家人/朋友介绍

网络/电视等媒体

其他

Q10:10. 您是否使用过辅助按时用药的工具或方法？（如药盒、手机提醒等）

是，经常使用

是，偶尔使用

知道但从未使用

不知道有这类工具

Q11:11. 您认为哪些因素会影响您按时、按量服药？（可多选）

记忆力下降，容易忘记

药物种类多，服用复杂

担心药物副作用

感觉病情好转或稳定

药品费用负担

取药不便

缺乏家人提醒或监督

其他

Q12:12. 当您感觉身体不适或出现疑似副作用时，您通常会怎么做？

立即咨询医生/药师

自行查阅资料判断

先停药观察

减少药量观察

照常服药，不予理会

Q13:13. 您定期复查（如测血压、血糖、血脂等）的频率是？

按医生要求，非常规律

基本规律，偶尔延迟

不规律，想起来才查

很少或从不复查

Q14:14. 您与医生/药师沟通用药情况的频率是？

每次复诊都会详细沟通

经常沟通

偶尔沟通

很少沟通

几乎不沟通

Q15:15. 总体而言，您对自己坚持规律用药的评价是？

非常好，完全遵医嘱

比较好，基本能遵医嘱

一般，有时会偏离医嘱

比较差，经常偏离医嘱

非常差，很难遵医嘱

Q16:16. 请对您目前获取的用药指导服务的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。

分数

标签

Q17:17. 您希望获得哪些方面的支持来帮助您更好地管理用药？（可多选）

更清晰的用药指导（时间、剂量）

定期的用药提醒服务

药物副作用监测与应对指导

简化用药方案（如复方制剂）

用药相关的健康教育讲座/资料

家人参与用药管理的指导

其他

Q18:18. 您是否愿意尝试使用智能设备（如智能药盒、健康APP）来辅助管理用药？

非常愿意

比较愿意

一般，可以试试

不太愿意

完全不愿意

Q19:19. 对于提高中老年慢性病患者的用药依从性，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

中老年人群慢性病用药依从性调研问卷

介绍

本模板旨在提供中老年慢性病患者用药依从性研究的标准化调研工具。帮助您了解用药行为、分析影响因素、收集改进建议，适合医疗机构、社区健康中心和药学研究机构开展精准的患者健康管理分析。

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