慢性病患者饮食与病情关系认知调研

您好！我们正在进行一项关于慢性病患者对饮食与病情关系认知的调研。本问卷旨在了解您对饮食管理的看法、知识掌握情况以及实际行为。您的回答将完全匿名，仅用于学术研究，请根据您的真实情况填写。感谢您的参与！

Q1:您目前被确诊的慢性病主要类型是？

糖尿病

高血压

高血脂/高胆固醇

心脏病（如冠心病）

慢性肾脏病

痛风/高尿酸血症

其他（请在下文填空）

Q2:（若上题选择“其他”，请在此处具体说明）

填空1

Q3:您确诊该慢性病的时间是？

少于1年

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:您认为饮食控制对您病情管理的重要性有多大？(1-5分，1分=完全不重要，5分=非常重要)

分数

标签

Q5:您获取饮食管理知识的主要渠道是？

医生/营养师指导

网络搜索/健康APP

书籍/杂志

病友/亲友经验分享

很少主动获取

Q6:您认为针对您的病情，最需要注意控制的饮食成分是？（可多选）

糖分/碳水化合物

盐（钠）

脂肪（特别是饱和脂肪、反式脂肪）

嘌呤

蛋白质

钾/磷等矿物质

不太清楚

Q7:您是否能清晰区分对您病情“推荐”、“限制”和“避免”的食物种类？

非常清晰

大致清楚

有点模糊

基本不清楚

Q8:您日常的饮食计划（如三餐搭配）是？

严格遵循医生或营养师制定的计划

有大致计划，但会根据情况调整

没有固定计划，但会注意避开禁忌食物

基本没有计划，正常饮食

Q9:在过去一个月中，您坚持执行健康饮食计划的频率如何？(1-5分，1分=几乎不执行，5分=完全严格执行)

分数

标签

Q10:您在坚持健康饮食时遇到的主要困难有哪些？（可多选）

外食或聚餐难以控制

健康食材购买不便或价格高

口味难以适应

缺乏烹饪知识和时间

家人饮食习惯不一致

缺乏持续的动力和监督

没有明显困难

Q11:当病情指标（如血糖、血压）出现波动时，您是否会首先反思并调整饮食？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

从不会

Q12:总体而言，您对自己目前通过饮食管理病情的效果满意吗？（0-10分，0分=非常不满意，10分=非常满意）

选项1

Q13:您是否曾因饮食不当而导致病情明显加重或不适？

是，经常发生

是，偶尔发生

否，几乎没有

不确定是否有关

Q14:您希望获得哪些方面的更多支持以改善饮食管理？（可多选）

个性化的食谱和饮食方案

便捷的食物成分查询工具

定期的营养师线上/线下咨询

病友交流分享社群

关于食物与药物相互作用的知识

烹饪技巧培训

Q15:您认为“食疗”或“特定饮食法”（如地中海饮食、得舒饮食）对控制您的病情有效吗？

非常有效，愿意尝试/正在执行

可能有效，但了解不深

效果有限，主要靠药物

不相信其效果

Q16:在饮食管理方面，您最想向医生或营养师提出的一个问题是？

填空1

Q17:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q18:您的年龄属于？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q19:您的最高教育程度是？

高中及以下

大专/本科

硕士及以上

慢性病患者饮食与病情关系认知调研

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食认知与行为调研的标准化解决方案。帮助您评估患者知识水平、分析饮食执行障碍、了解支持需求，适合医疗机构、研究机构和营养师开展精准的健康干预与教育。

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