慢性病患者情绪疏导需求调研问卷

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于慢性病患者情绪疏导需求的调研，旨在了解您在疾病管理过程中的情绪状态与支持需求。您的宝贵意见将有助于我们开发更有效的心理支持服务。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请放心作答。感谢您的参与！

Q1:您目前所患的慢性病类型是？

心血管疾病（如高血压、冠心病）

内分泌及代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）

呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）

消化系统疾病（如慢性胃炎、炎症性肠病）

风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）

神经系统疾病（如帕金森病、癫痫）

其他（请在下题说明）

Q2:若您在上题选择了“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型：

填空1

Q3:您被确诊患有此慢性病多久了？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:总体而言，您认为疾病对您日常生活的影响程度是？

分数

标签

Q5:在疾病管理过程中，您最常体验到哪些负面情绪？（可多选）

焦虑、担忧

沮丧、悲伤

孤独、无助

烦躁、易怒

恐惧、害怕

麻木、无感

其他

Q6:这些负面情绪出现的频率大约是？

几乎每天

每周数次

每月数次

偶尔出现

很少出现

Q7:当出现负面情绪时，您通常能自我调节的程度是？（1分表示完全无法调节，10分表示能很好调节）

分数

标签

Q8:您通常通过哪些方式尝试调节情绪？（可多选）

向家人朋友倾诉

专注于兴趣爱好（如阅读、音乐、运动）

自我安慰、积极心理暗示

回避、不去想它

寻求专业心理咨询或治疗

通过线上社群（如病友群）交流

没有特别有效的方法

其他

Q9:您是否曾因情绪困扰而主动寻求过专业的心理帮助（如心理咨询师、心理治疗师、精神科医生）？

是，并且正在接受

是，但已结束

考虑过，但未实施

从未考虑过

Q10:如果考虑寻求情绪疏导支持，您更看重以下哪些方面？（可多选）

专业性与资质

对慢性病有了解

隐私与保密性

便捷性（如线上可及）

费用可承受

服务形式多样（如个体咨询、团体支持）

其他

Q11:您更倾向于哪种形式的情绪疏导服务？

一对一专业心理咨询（线上/线下）

由医护人员提供的心理支持

病友互助支持小组（线上/线下）

自助式心理教育课程或App

融入日常医疗随访中的情绪评估与关怀

Q12:从0到10分，您有多大意愿尝试使用专门为慢性病患者设计的线上情绪支持平台或服务？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1

Q13:您希望一个理想的情绪支持服务能提供哪些具体内容？（可多选）

疾病知识科普与心理调适

正念、冥想等放松训练指导

认知行为疗法（CBT）自助工具

与相似病友的匿名交流空间

定期情绪状态追踪与反馈

紧急心理危机干预渠道

其他

Q14:您认为，在您目前的医疗支持体系中，对患者情绪心理的关注程度如何？

非常重视，有专门的心理支持服务

比较重视，医生会主动询问

一般，仅在患者主动提出时关注

比较忽视，主要以身体治疗为主

非常忽视，从未提及

Q15:您对改善慢性病患者情绪支持服务，有什么具体的建议或期望？

填空1

Q16:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q17:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q18:您目前的居住状况是？

独居

与配偶/伴侣同住

与子女同住

与父母同住

其他

Q19:您目前的主要照顾支持来自？

完全自理

配偶/伴侣

子女

父母

其他亲友

护工

社区服务

慢性病患者情绪疏导需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供慢性病患者情绪疏导需求的调研解决方案。帮助您评估患者情绪状态、分析心理支持需求、设计针对性服务，适合医疗机构、心理咨询机构和公益组织优化慢性病患者的心理健康关怀体系。

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