慢性病患者家庭医生服务调研问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于慢性病患者家庭医生服务情况的调研，旨在了解您对当前服务的感受与需求，以便为改进服务提供参考。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的支持与参与！

Q1:您目前是否患有经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？

是

否

Q2:您是否已签约家庭医生服务？

是，已签约

否，未签约

Q3:您签约家庭医生服务的主要渠道是？

社区卫生服务中心/站

通过医院推荐

单位/学校组织

亲友介绍

线上平台

其他

Q4:您签约家庭医生服务的时长是？

少于6个月

6个月至1年

1年至3年

3年以上

不适用（未签约）

Q5:总体而言，您对当前家庭医生服务的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

Q6:您有多大可能向其他慢性病患者推荐您签约的家庭医生或服务团队？（0-10分）

选项1

Q7:您主要通过以下哪些方式联系或咨询您的家庭医生？（可多选）

前往社区卫生服务机构

电话联系

微信/短信等即时通讯工具

家庭医生上门服务

签约服务平台的在线功能

很少或从不联系

其他

Q8:您与家庭医生团队沟通的便利性如何？

非常便利，随时能找到

比较便利，基本能联系上

一般，有时联系不上

不太便利，经常联系困难

非常不便利

Q9:您的家庭医生为您提供过以下哪些服务？（可多选）

慢性病用药指导与调整

定期健康监测（如血压、血糖）

健康教育与生活方式指导

预约转诊至上级医院

开具长期处方

康复指导

心理疏导与支持

其他

未提供过具体服务

Q10:您认为家庭医生对您慢性病情的了解程度如何？

非常了解

比较了解

一般

不太了解

非常不了解

Q11:您对家庭医生提供的慢性病用药指导的信任度如何？

完全信任

比较信任

一般

不太信任

完全不信任

Q12:当您需要转诊至大医院时，家庭医生的协助作用如何？

作用很大，能有效帮助预约和对接

有一定作用，提供了一些信息

作用一般，流程仍需自己跑

基本没有作用

未尝试过转诊

Q13:您认为家庭医生服务对您控制慢性病病情有帮助吗？

帮助非常大

有一定帮助

帮助一般

帮助不大

没有帮助

Q14:您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）

增加服务时间或弹性预约

提高医生的专业水平与经验

加强沟通与随访的主动性

简化转诊流程

提供更多个性化的健康管理方案

降低服务费用或提高医保报销比例

改善服务态度

其他

Q15:您每年自付的家庭医生服务相关费用（如签约费、额外服务费等）大约在？

0元（完全医保或免费）

1-500元

501-1000元

1001元以上

不清楚

Q16:您对家庭医生服务收费的合理性评价是？

非常合理，物有所值

比较合理

一般

不太合理

非常不合理

不适用（无自付费用）

Q17:您希望家庭医生在慢性病管理中，更多地使用哪些技术手段？（如可穿戴设备监测、APP健康管理、在线复诊等）

非常希望，能极大提高便利性

比较希望，可以尝试

无所谓

不太希望，更倾向传统方式

完全不希望

Q18:您获取慢性病健康知识的主要渠道是？（可多选）

家庭医生

医院专科医生

互联网（搜索引擎、健康网站/APP）

书籍报刊

亲友经验

社区健康讲座

其他

Q19:与医院专科门诊相比，您认为家庭医生服务的最大优势是？

方便快捷，就近可及

服务连续，了解全面病史

医患关系更亲密，沟通更充分

费用更低

没有明显优势

不清楚

Q20:您未来续签家庭医生服务的意愿如何？

一定会续签

可能会续签

不确定

可能不会续签

一定不会续签

不适用（未签约）

Q21:对于进一步完善慢性病患者的家庭医生服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

慢性病患者家庭医生服务调研问卷

介绍

本模板旨在评估慢性病患者对家庭医生服务的满意度与需求。帮助您收集服务反馈、分析使用体验、识别改进方向，适合社区卫生机构与政策制定者优化基层医疗管理。

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