老年人就医健康指导需求调研问卷 - 问卷调查调研模板

老年人就医健康指导需求调研问卷

尊敬的老年朋友，您好！为了解您在就医过程中对健康指导服务的具体需求，以便我们为您提供更贴心、更有效的支持，我们特开展此次调研。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写。感谢您的参与！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前主要的居住方式是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q3:您认为自己的整体健康状况如何？

很好

比较好

一般

比较差

很差

Q4:您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）

其他

无

Q5:您平均多久需要去一次医院（包括门诊和复诊）？

每周或更频繁

每月1-3次

每2-3个月一次

每半年一次

一年或更久一次

Q6:您通常通过哪些方式获取健康或疾病相关知识？（可多选）

听从医生/护士指导

家人/朋友告知

电视/广播

报纸/书籍

手机/互联网（如微信、短视频）

社区健康讲座

基本不主动获取

Q7:在您最近一次就医过程中，对医生/护士的用药指导（用法、用量、注意事项）的清晰度打分。（1分非常不清晰，5分非常清晰）

分数

标签

Q8:您在就医后，对于以下哪些方面的指导感到最需要但可能获取不足？（可多选）

药物的具体服用方法和副作用处理

日常饮食与营养搭配建议

适合病情的康复锻炼方法

病情监测与自我管理（如测血压、血糖）

复诊时间与指征的明确提醒

心理调适与情绪疏导

其他

Q9:您是否曾因忘记服药、吃错药或不清楚药物相互作用而遇到困扰？

经常发生

偶尔发生

很少发生

从未发生

Q10:如果有一项服务，能定期通过电话或上门为您提供个性化的用药指导和健康提醒，您向其他老年朋友推荐这项服务的可能性有多大？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）

选项1

Q11:您更倾向于通过哪种形式接受健康指导？（可多选）

医院发放的纸质指导单

医生/护士当面讲解

电话随访指导

社区组织的健康讲座或小组活动

通过手机接收图文/语音/视频信息

家庭医生或社区护士上门指导

Q12:当您对医院开具的检查单或报告单有疑问时，您通常会如何解决？

直接询问医生

询问家人或子女

自己查询资料（如上网）

暂时搁置，下次复诊再问

通常没有疑问

Q13:在前往医院就诊时，您觉得哪个环节最困难？

线上预约挂号

医院内寻路

与医生沟通（听不清、记不住）

缴费、取药等流程

行动不便（如上下楼）

没有特别困难

Q14:您对目前社区（或您所在区域）为老年人提供的健康管理服务（如体检、慢病随访、健康档案）的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您希望未来的健康指导服务能更多地关注哪些人群的特殊需求？（可多选）

独居老人

高龄失能/半失能老人

患有多种慢性病的老人

术后或康复期老人

认知障碍（如阿尔茨海默病）老人

所有老年人都应被平等关注

Q16:对于改善老年人就医体验和健康指导服务，您还有什么具体的意见或建议？

填空1