慢性病患者饮食禁忌遵守度调研

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解慢性病患者对饮食禁忌的认知与遵守情况，您的宝贵意见将有助于我们提供更精准的健康指导。所有信息将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的参与！

Q1:您所患的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高脂血症/高胆固醇

痛风/高尿酸血症

慢性肾脏病

心血管疾病（如冠心病）

其他（请在下题说明）

Q2:若上题选择“其他”，请具体说明您的慢性病类型：

填空1

Q3:您被确诊患有此慢性病多久了？

少于6个月

6个月至1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:您是否清楚了解针对您所患疾病的饮食禁忌？

非常清楚

比较清楚

一般

不太清楚

完全不清楚

Q5:您主要通过哪些渠道了解饮食禁忌信息？（可多选）

医生/营养师告知

医院发放的宣传资料

网络搜索（如搜索引擎、健康网站）

社交媒体（如微信公众号、短视频）

家人/朋友告知

书籍/杂志

其他

Q6:您认为遵守饮食禁忌对控制您的病情有多重要？（1分为非常不重要，5分为非常重要）

分数

标签

Q7:在过去的三个月里，您对主要饮食禁忌（如限盐、限糖、低嘌呤等）的遵守情况如何？

几乎完全遵守

大部分时间遵守

约一半时间遵守

偶尔遵守

几乎不遵守

Q8:哪些因素会影响您遵守饮食禁忌？（可多选）

社交应酬/聚餐

个人口味偏好

食物购买与制作的便利性

家人饮食习惯的影响

对禁忌知识记忆模糊

认为偶尔破例影响不大

情绪波动（如压力大、心情低落）

其他

Q9:在外就餐或点外卖时，您会主动询问或选择符合饮食禁忌的菜品吗？

总是会

经常会

有时会

很少会

从不会

Q10:您是否曾因未遵守饮食禁忌而导致身体不适或指标波动？

是，经常发生

是，偶尔发生

否，从未发生

不确定是否相关

Q11:当您想食用禁忌食物时，通常会如何应对？

坚决克制，完全不吃

减少食用量

偶尔放纵，吃完再调整

不考虑禁忌，照常食用

Q12:您的家人是否了解并支持您的饮食要求？

非常了解并全力支持

比较了解并支持

了解一些，支持有限

不太了解，基本不支持

完全不了解

Q13:您是否使用过辅助工具来帮助管理饮食（如记录饮食的APP、定制食谱等）？

是，经常使用

是，偶尔使用

否，但听说过

否，从未听说

Q14:您对当前从医疗机构获得的饮食指导满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q15:您希望获得哪些方面的进一步支持以更好地遵守饮食禁忌？（可多选）

个性化的食谱与烹饪指导

便捷的食物成分查询工具

定期的营养师线上/线下咨询

患者同伴交流与经验分享

更清晰的食品标签（如含盐量、含糖量标识）

其他

Q16:总体而言，您认为坚持饮食禁忌对您的生活质量产生了怎样的影响？

显著提升生活质量

略有提升

没有明显影响

造成了一些不便和困扰

严重降低了生活质量

Q17:在遵守饮食禁忌的过程中，您遇到的最大挑战或困惑是什么？

填空1

Q18:对于改善慢性病患者的饮食管理，您有什么具体的建议或期望？

填空1

Q19:您的性别是？

男

女

Q20:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

慢性病患者饮食禁忌遵守度调研

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食禁忌遵守情况的标准化调研方案。帮助您评估患者认知水平、分析遵守影响因素、收集改进建议，适合医疗机构、健康管理公司和研究机构优化慢性病患者的饮食指导与干预策略。

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