慢性病患者饮食与用药配合调研问卷

您好！我们正在进行一项关于慢性病患者饮食与用药配合情况的调研。您的宝贵意见将有助于我们更好地理解患者需求，为健康管理提供科学依据。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请根据您的真实情况放心作答。感谢您的参与！

Q1:您目前主要管理的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高脂血症

冠心病

慢性肾病

其他（请在下题说明）

Q2:若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型：

填空1

Q3:您确诊该慢性病至今有多长时间？

少于6个月

6个月至1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:您目前是否在遵医嘱规律服用药物？

是，完全遵医嘱

是，但偶尔会忘记

否，感觉好转时会自行停药

否，从未服用过相关药物

Q5:您认为饮食控制对您病情管理的重要性如何？

非常重要，是治疗的基础

比较重要，与药物同等

一般重要，辅助作用

不太重要，主要靠药物

不确定

Q6:您是否曾因饮食不当（如高盐、高糖、高脂饮食）而导致病情波动或不适？

经常发生

偶尔发生

很少发生

从未发生

Q7:您主要通过哪些渠道获取疾病相关的饮食知识？（可多选）

医生/营养师指导

医院发放的宣传资料

网络搜索/健康APP

书籍/报刊杂志

病友交流

家人朋友告知

其他

Q8:您是否清楚您所服用的药物与某些食物（如西柚、酒精、高钾食物等）存在相互作用？

非常清楚，并严格避免

大致了解，会注意

听说过但不清楚具体

完全不了解

Q9:您是否曾因担心药物副作用而调整过饮食（如刻意少吃或多吃某种食物）？

经常

有时

很少

从未

Q10:请评估您在日常生活中，将饮食建议与服药计划结合执行的困难程度（1分表示非常困难，5分表示非常容易）。

分数

标签

Q11:您在准备日常饮食时，最大的挑战是什么？

不清楚具体该吃什么/不该吃什么

食材购买不便或价格较高

烹饪方法难以掌握

家人饮食习惯不同难以协调

没有明显挑战

Q12:您希望获得哪些方面的支持来更好地配合饮食与用药？（可多选）

个性化的饮食方案制定

药物与食物相互作用的具体清单

简便易学的健康食谱

定期的营养师或药师咨询

病友互助交流活动

智能提醒用药和饮食的APP工具

Q13:当饮食建议与您的个人口味或生活习惯冲突时，您通常会？

完全遵从建议，改变习惯

大部分遵从，偶尔放松

各占一半，看情况

以个人习惯为主，建议为辅

完全忽略建议

Q14:您认为医生或药师在为您提供用药指导时，对饮食配合的强调足够吗？

非常充分和详细

比较充分

一般，只是简单提及

很少提及

从未提及

Q15:在管理慢性病的过程中，关于“吃”和“用药”，您最想向医护人员提出的一个问题是：

填空1

Q16:总体而言，您对自己目前“饮食与用药配合”的自我管理效果满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:为了帮助更多病友，请分享一条您认为最有效的、关于饮食配合用药的实用小经验或小贴士：

填空1

Q18:您的性别是？

男

女

Q19:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

慢性病患者饮食与用药配合调研问卷

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食与用药配合情况的标准化调研方案。帮助您评估患者依从性、分析知识缺口、识别管理挑战，适合医疗机构和健康管理平台深入了解患者需求。

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