慢性病患者情绪与食欲关系调研问卷

您好！我们正在进行一项关于慢性病患者情绪状态对日常食欲影响的研究。本问卷旨在了解您的真实感受与体验，所有数据仅用于学术研究，并将严格保密。您的参与对我们的研究至关重要，感谢您的支持与配合！

Q1:您所患的慢性病主要类型是？

心血管疾病（如高血压、冠心病）

内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）

消化系统疾病（如胃炎、肠易激综合征）

呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）

神经系统疾病（如偏头痛、帕金森病）

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）

其他（请在下题中说明）

Q2:若上一题选择了“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型：

填空1

Q3:您目前的疾病管理状况如何？

病情稳定，控制良好

病情基本稳定，偶有波动

病情不稳定，时常反复

病情较为严重，影响较大

Q4:在过去的四周里，您总体感觉自己的情绪状态如何？

非常好，积极乐观

比较好，总体平稳

一般，时好时坏

不太好，时常感到低落或焦虑

非常差，持续感到抑郁或烦躁

Q5:当您感到情绪低落、焦虑或压力大时，通常会出现以下哪些食欲变化？（可多选）

完全没有食欲，不想吃东西

食欲反而增加，想吃更多

特别想吃高糖、高脂肪的“安慰食物”

口味改变，偏好特定的食物

进食速度比平时快很多

进食速度比平时慢很多

没有明显变化

Q6:与情绪平稳时相比，在情绪不佳期间，您的每日总食量通常如何变化？

明显减少

略有减少

基本不变

略有增加

明显增加

Q7:情绪对您选择食物种类（如更倾向健康食品或垃圾食品）的影响程度有多大？

影响非常大

影响比较大

影响一般

影响很小

完全没有影响

Q8:因情绪导致的食欲变化，是否曾影响您按时服药或遵循特定的饮食医嘱？

经常影响

有时影响

很少影响

从未影响

Q9:请评估，在情绪不佳时，您对自身饮食控制的信心程度（1分表示毫无信心，5分表示信心十足）：

分数

标签

Q10:当食欲因情绪发生变化时，您通常会如何应对？

顺其自然，想吃就吃/不想吃就不吃

有意识地调整，努力恢复规律饮食

寻求家人或朋友的帮助与提醒

通过运动、听音乐等其他方式先调节情绪

尚未找到有效的应对方法

Q11:您认为哪些情绪最直接影响您的食欲？（可多选）

焦虑/紧张

抑郁/悲伤

愤怒/烦躁

孤独/寂寞

压力/疲惫

无聊

恐惧/担忧

其他（请在下题中说明）

Q12:若上一题选择了“其他”，请在此处具体说明是哪种情绪：

填空1

Q13:食欲的波动是否反过来加重了您的情绪困扰（如因吃太多感到自责，或因吃不下担心健康）？

总是如此

经常如此

有时如此

很少如此

从未如此

Q14:您是否曾因情绪与食欲问题，主动向医生、营养师或心理咨询师寻求过专业帮助？

是，并且得到了有效帮助

是，但帮助有限

想过，但尚未行动

从未想过

Q15:关于管理情绪与保持健康饮食，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

Q16:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q17:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q18:为了更好地理解您的情况，如果方便，请简要描述一次情绪显著影响您食欲的具体经历（可选）：

填空1

慢性病患者情绪与食欲关系调研问卷

介绍

本模板旨在探究情绪对慢性病患者食欲影响的标准化调研。帮助您收集饮食变化数据、分析情绪与进食关联、评估健康管理需求，适合医疗机构和科研团队用于制定干预方案。

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