慢性病患者饮食与病情配合调研问卷

尊敬的参与者，您好！为了更好地了解慢性病患者的饮食习惯及其与病情管理的配合情况，我们诚挚邀请您参与本次调研。您的回答将为我们提供宝贵的参考，以帮助改善相关健康指导。本问卷匿名进行，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况放心填写。

Q1:您目前主要患有的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高血脂/高胆固醇

冠心病/心血管疾病

慢性肾病

慢性肝病

其他（请在下文说明）

Q2:您被诊断患有此病的时间是？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:您是否曾因当前病情接受过专业的饮食指导（例如，医生或营养师的建议）？

是，且严格遵循

是，但部分遵循

是，但很少遵循

否，从未接受过

Q4:您主要通过哪些渠道了解与您病情相关的饮食知识？（可多选）

医生/护士/营养师

医院或社区的健康讲座

专业书籍/医学杂志

家人/朋友的经验

互联网（如健康类网站、App）

社交媒体（如微信、微博）

电视/广播节目

其他

Q5:总体而言，您对自己当前饮食与病情配合的满意程度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）

分数

标签

Q6:在日常饮食中，您对以下哪类食物的摄入控制最为严格？

盐/钠

糖/碳水化合物

脂肪/油脂

蛋白质

膳食纤维

没有特别控制

其他

Q7:您平均多久会记录或评估一次自己的饮食情况？

每天记录

每周记录几次

偶尔记录（每月几次）

很少记录

从不记录

Q8:在管理饮食以配合病情时，您遇到的主要困难有哪些？（可多选）

缺乏相关知识或指导

难以抵挡美食诱惑

食材购买不便或价格较高

烹饪方法复杂耗时

家人饮食习惯不一致

外出就餐时难以选择

感觉饮食限制降低了生活质量

其他

Q9:您认为饮食控制对您病情管理的帮助有多大？

非常大，是控制病情的关键

比较大，有明显效果

一般，有一定辅助作用

比较小，效果不明显

几乎没有帮助

Q10:为了配合病情，您通常会主动选择或增加摄入哪些食物？（可多选）

全谷物（如糙米、燕麦）

新鲜蔬菜

新鲜水果

低脂/脱脂乳制品

豆类及豆制品

坚果/种子

鱼类（特别是深海鱼）

其他

Q11:您是否因为饮食控制而额外使用营养补充剂（如维生素、鱼油等）？

是，在医生/营养师建议下规律使用

是，自己决定使用

否，从未使用

Q12:在饮食配合病情方面，您最希望得到哪方面的帮助或支持？（例如：更详细的食谱、更方便的食材购买渠道等）

填空1

Q13:当您的病情指标（如血压、血糖）出现波动时，您是否会首先从饮食上寻找原因并调整？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

从不会

Q14:从0到10分，您有多大意愿向与您患有类似慢性病的病友推荐“积极管理饮食”这一做法？（0分=完全不愿意，10分=非常愿意）

选项1

Q15:您认为，目前关于慢性病饮食的公共宣传或教育是否足够？

非常足够

比较足够

一般

比较不足

非常不足

Q16:您更倾向于接受哪种形式的饮食健康指导？（可多选）

一对一营养师咨询

医院开设的集体课程/工作坊

可互动的手机App或小程序

图文并茂的宣传册/手册

短视频/直播讲解

社区定期随访指导

其他

Q17:您是否因为坚持饮食控制，而感觉到病情得到了更好的控制或延缓？

是，感觉非常明显

是，感觉比较明显

感觉一般，不确定是否相关

否，感觉不明显

不确定

Q18:关于慢性病患者的饮食与生活，您还有什么其他的想法或建议吗？

填空1

慢性病患者饮食与病情配合调研问卷

介绍

本模板旨在提供一套专业的慢性病患者饮食与病情管理调研解决方案。帮助您收集患者饮食依从性、评估饮食知识获取渠道、分析饮食管理困难，适合医疗机构、健康管理机构及营养师开展精准的慢病健康干预与教育支持。

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