社区老年人生活状况与需求调研问卷

尊敬的社区长者，您好！为更好地了解您的生活状况与服务需求，以便社区为您提供更精准、贴心的支持，我们诚挚邀请您参与本次匿名问卷调查。您的宝贵意见对我们至关重要，所有信息将仅用于改善服务，请放心填写。感谢您的支持！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

其他

Q3:您目前的身体健康状况如何？

良好，基本无慢性病

一般，有1-2种可控慢性病

较差，有多种疾病需经常就医

Q4:您日常获取信息的主要渠道有哪些？（可多选）

电视/广播

子女/亲友告知

社区公告/宣传栏

智能手机（微信等）

报纸/书籍

其他

Q5:您对目前社区的公共活动空间（如广场、活动室）满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q6:您希望社区多组织哪些类型的活动？（可多选）

健康讲座/义诊

书法/绘画/手工

歌舞/戏曲娱乐

智能手机使用培训

棋牌/球类活动

节庆联谊

其他

Q7:您日常出行是否方便？

非常方便，无障碍

基本方便，偶有困难

不太方便，出行受限

Q8:您在日常生活中，感到最需要帮助的方面是？（可多选）

日常购物/买菜

做饭/家务

就医陪同

居家维修

个人护理（如洗澡、理发）

精神慰藉/陪伴聊天

目前基本可以自理

Q9:您是否了解或使用过社区提供的居家养老服务（如助餐、保洁、护理等）？

了解并使用过

了解但未使用

完全不了解

Q10:如果0分表示“完全不会”，10分表示“非常愿意”，您有多大意愿向邻居朋友推荐我们社区为老服务？

选项1

Q11:您认为社区在老年人紧急救助（如一键呼叫、邻里互助）方面做得如何？

体系完善，响应及时

有相关措施，但需改进

措施不足，缺乏保障

不了解

Q12:您对以下哪些智慧养老产品或服务感兴趣？（可多选）

智能手环/跌倒监测

远程视频问诊

智能药盒提醒

线上购物/送餐服务

都不感兴趣

Q13:您与邻居之间的互动频率如何？

经常互动，互帮互助

偶尔见面打招呼

很少交流

基本不认识

Q14:您对改善社区养老环境或服务，还有什么具体的意见或建议？

填空1

Q15:您整体的社区生活幸福感如何？

非常幸福

比较幸福

一般

不太幸福

Q16:您是否愿意在身体允许的情况下，参与社区志愿服务（如担任活动顾问、调解邻里矛盾等）？

非常愿意

看情况，可以尝试

暂时不考虑

Q17:请对社区工作人员的服务态度进行评分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数

标签

Q18:您主要通过什么方式与子女/亲属联系？（可多选）

电话

微信等手机软件

上门见面

其他

Q19:您认为社区最迫切需要增设或改善的设施是什么？

无障碍通道/坡道

休息座椅/凉亭

健身器材

公共厕所

照明设施

其他

Q20:如果社区开设老年食堂，您对菜品口味、价格等方面有什么期待？

填空1

Q21:您的月收入（包括养老金等）大致属于以下哪个范围？

3000元以下

3000-5000元

5000-8000元

8000元以上

Q22:您是否担心未来的养老问题？

非常担心

有些担心

不太担心

完全不担心

社区老年人生活状况与需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供社区老年人生活与需求调研的标准化工具。帮助您了解长者生活状况、收集服务需求、评估社区设施，适合社区工作者、民政部门和养老服务机构制定精准的为老服务方案。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

社区老年人生活状况与需求调研问卷

相关推荐