老年人生活服务需求调研问卷

尊敬的老年朋友，您好！我们正在进行一项关于老年人生活服务需求的调研，旨在了解您的实际需求，以便未来能为您提供更贴心、更优质的服务。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身情况放心填写。感谢您的支持！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q3:您目前的健康状况如何？

非常健康，生活完全自理

比较健康，生活基本自理

一般，需要少量协助

较差，需要较多生活照料

Q4:在日常生活中，您最需要哪些方面的服务？（可多选）

助餐/送餐服务

家政清洁服务

日常购物/代办

健康监测与医疗协助

康复护理

精神慰藉与陪伴

紧急呼叫与安全援助

文化娱乐活动

Q5:您对社区或周边现有的老年助餐服务（如老年食堂、送餐上门）的了解和满意度如何？

了解并使用过，非常满意

了解并使用过，一般满意

了解但未使用过

不了解

Q6:您主要通过哪些渠道获取健康保健知识？（可多选）

电视/广播

社区健康讲座

子女/家人告知

手机/互联网

医生/护士建议

报刊书籍

Q7:您使用智能手机或互联网的熟练程度如何？

非常熟练，常用各种App

比较熟练，会基本操作

不太熟练，需要他人指导

完全不会使用

Q8:您是否遇到过需要紧急帮助（如突发疾病、摔倒）但联系不上人的情况？

是，遇到过

否，从未遇到过

Q9:您希望社区或服务机构组织哪些类型的文化娱乐活动？（可多选）

棋牌类活动

书法/绘画

唱歌/戏曲

手工制作

健康养生讲座

户外郊游

智能手机使用教学

其他

Q10:您对上门家政服务的需求频率大概是？

每周都需要

每两周需要一次

每月需要一次

偶尔需要，不固定

目前不需要

Q11:请对您所在社区的老年人活动设施（如活动室、健身器材）进行满意度评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q12:在精神生活方面，您目前最大的困扰或需求是什么？（可多选）

感到孤独，缺少陪伴

与社会脱节，信息闭塞

缺乏兴趣爱好，生活单调

与子女沟通较少

其他

Q13:您是否了解或使用过“一键呼叫”等紧急救助设备或服务？

了解并使用过

了解但未使用

没听说过

Q14:如果有一项“时间银行”互助服务（低龄老人为高龄老人服务，积累服务时长未来可兑换为自己需要的服务），您是否愿意参与？请简单说明原因。

填空1

Q15:您更倾向于选择哪种模式的养老服务？

居家养老，由社区提供上门服务

社区日间照料中心

入住专业的养老院

其他

Q16:综合考虑生活便利性、社区支持、医疗服务等因素，您有多大意愿向同龄朋友推荐您目前居住的社区养老环境？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1

Q17:您认为当前面向老年人的服务，最需要改进的方面是？（可多选）

服务价格

服务专业性

服务人员的态度

服务获取的便利性

服务信息的透明度

服务种类的多样性

Q18:您每月可用于购买生活服务（如家政、护理等）的预算大致是多少？

500元以下

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

暂无相关预算

Q19:对于改善老年人生活服务质量，您还有什么其他的宝贵意见或建议？

填空1

老年人生活服务需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供老年人生活服务需求的标准化调研方案。帮助您了解服务需求偏好、评估健康与生活状况、分析养老服务模式，适合社区服务机构、养老机构及政府部门制定精准的为老服务政策。

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