居民家庭医生上门服务需求调查问卷

尊敬的居民，您好！为深入了解您对家庭医生上门服务的需求，以便为您提供更精准、便捷的医疗服务，我们诚邀您参与本次匿名调查。您的宝贵意见将对我们优化服务至关重要，感谢您的支持！

Q1:您的年龄段是？

18岁以下

18-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q2:您目前的居住状况是？

独居

与配偶/伴侣同住

与子女同住

与父母同住

其他

Q3:您或您的家人中，是否有需要长期健康管理或行动不便的成员？（如慢性病患者、高龄老人、术后康复者等）

有

没有

Q4:您是否了解或听说过“家庭医生签约服务”？

非常了解

比较了解

听说过，但不了解

完全没听说过

Q5:您目前是否已签约了家庭医生？

是，已签约

否，未签约

Q6:您对家庭医生上门服务的总体需求程度如何？

非常需要

比较需要

一般

不太需要

完全不需要

Q7:如果您需要家庭医生上门服务，主要希望解决哪些问题？（可多选）

慢性病（如高血压、糖尿病）的定期监测与用药指导

常见病、多发病的初步诊断与治疗

老年人/行动不便者的常规体检与健康评估

术后康复、伤口护理等延续性医疗服务

母婴健康指导（如产后访视、新生儿护理）

健康咨询与生活方式指导

其他（请在后文补充）

Q8:您认为一次理想的上门医疗服务，服务时长多久比较合适？

15-30分钟

30-45分钟

45-60分钟

60分钟以上，视具体情况而定

Q9:您期望家庭医生上门服务的频率是？

按需预约，不定期

每月1次

每季度1次

每半年1次

每年1次

Q10:您更倾向于通过哪种方式预约家庭医生上门服务？

社区卫生服务中心/站电话预约

手机APP/微信小程序在线预约

通过签约的家庭医生直接联系

家人/亲友代为预约

其他

Q11:对于上门服务，您最关注的服务质量因素是？

医生的专业水平与经验

服务的及时性与响应速度

服务态度与沟通耐心

医疗设备与药品的完备性

服务收费的合理性与透明度

Q12:您能接受的单次家庭医生上门服务费用（不含药品和检查费）大致在什么范围？

50元及以下

51-100元

101-200元

201-300元

300元以上，只要服务好可以接受

Q13:您认为家庭医生上门服务应包含哪些基础检查或项目？（可多选）

血压、心率测量

血糖检测

心电图检查

基本体格检查（听诊、触诊等）

伤口换药与护理

抽血（用于常规化验）

其他（请在后文补充）

Q14:如果上门服务需要额外进行抽血、心电图等检查，您希望如何处理样本和报告？

医生携带便携设备现场出结果

医生采样后带回医院检测，后续线上或电话告知结果

医生采样后，家属自行送检

暂不需要此类上门检查服务

Q15:您对家庭医生上门服务中涉及个人健康信息的隐私保护有多大信心？

非常有信心

比较有信心

一般

不太有信心

非常担心

Q16:综合考虑便利性、专业性和费用，您有多大意愿在未来尝试使用家庭医生上门服务？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1

Q17:您希望通过哪些渠道获取关于家庭医生上门服务的政策、流程和医生信息？（可多选）

社区卫生服务中心宣传栏/手册

社区微信群/公众号

电视、广播、报纸等传统媒体

家人/朋友/邻居介绍

互联网医疗平台（如平安好医生、微医等）

其他

Q18:如果提供上门服务，您认为最合适的服务时间段是？

工作日白天（9:00-17:00）

工作日晚间（17:00-20:00）

周末白天

周末晚间

时间灵活，可协商

Q19:对于完善家庭医生上门服务，您还有哪些具体的建议或期待？

填空1

Q20:如果方便，请留下您所在的大致区域（例如：XX市XX区XX街道），以便我们进行区域性服务分析。（选填）

填空1

居民家庭医生上门服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供居民对家庭医生上门服务需求的标准化调研方案。帮助您评估服务需求、分析服务项目、了解费用预期，适合社区卫生机构和医疗管理部门优化基层医疗服务。

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