居民对家庭医生转诊服务满意度调查

尊敬的居民朋友，您好！为了解您对家庭医生转诊服务的真实感受与需求，以便我们持续改进服务质量，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与参与！

Q1:您是否曾通过您的签约家庭医生进行过转诊？

是，有过转诊经历

否，从未使用过转诊服务

Q2:您最近一次使用家庭医生转诊服务大约是在什么时候？

近3个月内

3-6个月前

6-12个月前

一年以前

Q3:您进行转诊的主要原因是？

需要专科医生进一步诊断

需要更复杂的检查或检验

需要住院治疗

对现有治疗方案有疑问，寻求第二诊疗意见

其他

Q4:请对您的家庭医生在转诊前解释转诊必要性的清晰度进行评分（1-5分，1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）

分数

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Q5:您的家庭医生在转诊时，是否向您推荐了具体的上级医院或专科医生？

是，有明确推荐

否，仅开具转诊单，未作推荐

提供了几个选择供我参考

Q6:请对转诊单开具的便捷性（如流程、等待时间）进行评分（1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷）

分数

标签

Q7:转诊后，您是否成功预约到了上级医院的号源？

是，顺利预约

是，但等待时间较长

否，未能成功预约

不适用（如直接去急诊）

Q8:请对转诊信息（如病情摘要、已做检查）传递的完整性和准确性进行评分（1-5分，1分表示非常不完整/不准确，5分表示非常完整/准确）

分数

标签

Q9:在上级医院就诊后，相关信息（如诊断结果、治疗方案）是否顺利反馈回您的家庭医生？

是，家庭医生主动联系或系统有记录

是，但我需要主动告知家庭医生

否，没有反馈

不清楚

Q10:综合考虑，您有多大可能向亲友推荐使用家庭医生转诊服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q11:您认为目前家庭医生转诊服务在哪些方面有待改进？（可多选）

转诊流程复杂，耗时较长

可转诊的上级医院或专科范围有限

转诊信息传递不畅

家庭医生对上级医院资源不熟悉

转诊后的连续性照护不足

其他

Q12:您是否了解或使用过“双向转诊”（即从上级医院转回社区康复或随访）？

了解并使用过

了解但未使用过

不了解

Q13:请对您与家庭医生之间的总体信任度进行评分（1-5分，1分表示完全不信任，5分表示完全信任）

分数

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Q14:如果未来需要，您是否会优先考虑通过家庭医生进行转诊？

会，这是首选途径

视情况而定

不会，更倾向于自己直接挂号

Q15:对于完善家庭医生转诊服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q16:您的年龄段是？

18岁及以下

19-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q17:您目前的主要健康状况是？

基本健康，偶有小病

患有需要定期随访的慢性病（如高血压、糖尿病等）

近期或正在经历急性疾病/术后恢复

长期患有复杂或严重疾病

Q18:您签约家庭医生的时长？

未签约

1年以内

1-3年

3年以上

居民对家庭医生转诊服务满意度调查

介绍

本模板旨在评估居民对家庭医生转诊服务的满意度与需求。帮助您了解服务流程、收集改进建议、分析用户反馈，适合社区卫生服务中心和卫生管理部门优化分级诊疗体系。

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