青少年视力健康状况及防控需求调研

亲爱的同学/家长：您好！为了解当前青少年的视力健康状况及防控需求，我们特开展此次匿名问卷调查。您的宝贵意见将有助于我们更好地制定视力保护策略，促进青少年健康成长。请根据您的真实情况填写，感谢您的支持与参与！

Q1:您的身份是？

学生本人

学生家长

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您（或您的孩子）目前所处的学习阶段是？

小学

初中

高中

大学

Q4:您（或您的孩子）是否已确诊患有近视、远视或散光等视力问题？

是，已确诊近视

是，已确诊远视

是，已确诊散光

是，同时患有以上多种问题

否，视力正常

Q5:如果存在视力问题，您（或您的孩子）首次被诊断为近视/远视/散光时的年龄大约是？

6岁及以下

7-9岁

10-12岁

13-15岁

16岁及以上

不适用（视力正常）

Q6:您（或您的孩子）目前是否佩戴眼镜或隐形眼镜进行视力矫正？

是，佩戴框架眼镜

是，佩戴隐形眼镜

是，两者都佩戴

否，未佩戴任何矫正工具

Q7:您（或您的孩子）平均每天使用电子产品（如手机、平板、电脑、电视）进行学习、娱乐的总时长大约是？

少于1小时

1-3小时

3-5小时

5小时以上

Q8:您（或您的孩子）主要使用电子产品的目的是？（可多选）

完成学校作业/在线学习

观看视频/电影/动漫

玩游戏

社交媒体/聊天

阅读电子书/新闻

其他

Q9:您（或您的孩子）在学习或使用电子产品时，是否能保持正确的读写姿势（如“一尺一拳一寸”）？

总是能保持

大部分时间能保持

偶尔能保持

几乎不能保持

Q10:您（或您的孩子）平均每天在户外活动（包括运动、散步等）的时长大约是？

少于30分钟

30分钟至1小时

1-2小时

2小时以上

Q11:您（或您的孩子）平均每天的睡眠时长大约是？

少于7小时

7-8小时

8-9小时

9小时以上

Q12:您认为哪些因素对您（或您的孩子）的视力健康影响最大？（可多选）

长时间近距离用眼（学习、电子产品）

户外活动时间不足

不良的读写姿势和习惯

遗传因素

照明环境不佳（光线过暗或过亮）

饮食营养不均衡

睡眠不足

其他

Q13:您（或您的孩子）所在的学校是否定期组织视力检查？

是，每学期一次或更频繁

是，每年一次

偶尔组织，但不规律

从未组织过

Q14:您主要通过哪些渠道获取视力健康与防控知识？（可多选）

学校健康教育课/讲座

医生/专业医疗机构

家长/家庭成员

网络（社交媒体、搜索引擎）

电视/广播节目

书籍/报刊杂志

同学/朋友

其他

Q15:请评估您（或您的孩子）目前对视力保护相关知识的了解程度。（1分=完全不了解，5分=非常了解）

分数

标签

Q16:您认为目前有效的近视防控手段有哪些？（可多选）

增加户外活动时间

控制电子产品使用时长

保持正确读写姿势

使用防蓝光眼镜/屏幕膜

使用低浓度阿托品滴眼液

佩戴角膜塑形镜（OK镜）

使用特殊设计的功能性框架眼镜

均衡饮食，补充营养

保证充足睡眠

其他

Q17:您（或您的孩子）是否尝试过除佩戴普通框架眼镜外的其他近视防控方法（如OK镜、阿托品等）？

是，且正在使用

是，但已停止使用

了解过，但未尝试

完全不了解/未尝试

Q18:在考虑为孩子选择近视防控方法时，您最关注的因素是什么？

防控效果

安全性/副作用

使用的便捷性

费用/经济成本

孩子的接受程度

其他

Q19:您认为学校在青少年视力健康保护方面所做的努力如何？（1分=非常不足，5分=非常充分）

分数

标签

Q20:您认为家庭在监督和帮助孩子保护视力方面所做的努力如何？（1分=非常不足，5分=非常充分）

分数

标签

Q21:您是否愿意为孩子的近视防控投入额外的经济支出（如购买防控眼镜、使用医疗手段等）？

非常愿意，只要有效果

比较愿意，会选择性尝试

一般，需要看具体效果和价格

不太愿意，成本太高

完全不愿意

Q22:对于学校、家庭或社会在青少年视力健康保护方面，您有什么具体的建议或期望？

填空1

青少年视力健康状况及防控需求调研

介绍

本模板旨在提供青少年视力健康状况及防控需求的标准化调研解决方案。帮助您评估视力问题、分析用眼习惯、收集防控建议，适合学校、医疗机构和家长开展视力健康管理。

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