社区家庭医生签约率及满意度调研

尊敬的居民朋友：您好！为深入了解本社区家庭医生签约服务的现状与居民满意度，持续优化基层医疗服务，我们特开展此次匿名调研。您的宝贵意见对我们至关重要，问卷填写约需5-8分钟，感谢您的支持与参与！

Q1:您是否已签约本社区的家庭医生服务？

是，已签约

否，未签约

不清楚/不确定

Q2:您签约家庭医生服务的主要渠道是？

社区服务中心/站主动宣传

通过亲友邻居介绍

自己主动前往咨询办理

通过线上平台（如APP、公众号）

其他

（不适用，我未签约）

Q3:您签约家庭医生服务已有多长时间？

不到6个月

6个月至1年

1年至3年

3年以上

（不适用，我未签约）

Q4:您签约家庭医生主要是为了获得哪些服务？（可多选）

常见病、多发病的诊疗

慢性病（如高血压、糖尿病）的长期管理

健康咨询与健康教育

预约上级医院转诊

建立/更新个人及家庭健康档案

老年人、孕产妇、儿童等重点人群健康管理

家庭病床、上门护理等服务

医保报销优惠或便捷

其他

Q5:您通常通过哪种方式联系您的签约家庭医生？

前往社区卫生服务中心/站

电话联系

通过微信/短信等线上工具

家庭医生定期上门或随访

几乎不联系

（不适用，我未签约）

Q6:请对您签约的家庭医生团队的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:请对您签约的家庭医生团队的专业能力（疾病诊断、用药指导等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:当您有健康问题时，您会首先考虑联系您的签约家庭医生吗？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

从不

（不适用，我未签约）

Q9:您认为家庭医生在协调转诊至大医院方面是否便捷有效？

非常便捷有效

比较便捷有效

一般

不太便捷有效

非常不便捷有效

（不适用，我未使用过此服务）

Q10:您认为当前家庭医生服务存在哪些不足？（可多选）

医生数量不足，预约或响应慢

服务时间不够灵活（如夜间、周末服务少）

药品配备不全，常用药缺货

诊疗设备或检查项目有限

医生与居民沟通不够充分

对慢性病的管理和随访不够到位

上门服务难以实现

宣传不到位，对服务内容不了解

其他

（我认为没有明显不足）

Q11:基于您目前的体验，您有多大可能向您的亲友邻居推荐签约本社区的家庭医生服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q12:如果未来您需要续约，您是否会继续选择当前的家庭医生团队？

一定会

可能会

不确定

可能不会

一定不会

（不适用，我未签约）

Q13:您希望家庭医生服务未来在哪些方面进行改进或加强？（可多选）

增加医生和护士团队人数

延长服务时间（如开设夜诊、周末门诊）

丰富药品目录，保障常用药供应

增加便携式检查设备或检查项目

加强线上服务（在线问诊、健康咨询、报告查询）

提供更个性化的健康管理计划

组织更多健康讲座或义诊活动

简化转诊流程，加强与上级医院联动

其他

Q14:您的年龄属于以下哪个区间？

18岁及以下

19-35岁

36-59岁

60岁及以上

Q15:您目前是否患有需要长期管理的慢性病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q16:对于提升本社区家庭医生签约服务的吸引力与质量，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

社区家庭医生签约率及满意度调研

介绍

本模板旨在提供社区家庭医生签约服务现状与居民满意度调研的标准化解决方案。帮助您评估服务质量、分析签约渠道、收集改进建议，适合社区卫生服务中心和政府卫生部门优化基层医疗服务。

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