慢性病患者饮食控制依从性调研

您好！本问卷旨在了解慢性病患者在日常饮食控制方面的依从性情况。您的回答将为我们提供宝贵信息，以帮助改善相关健康管理服务。问卷匿名填写，所有数据仅用于研究分析，请放心作答。感谢您的参与！

Q1:您目前被确诊的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高脂血症

痛风/高尿酸血症

慢性肾脏病

以上多种疾病并存

其他

Q2:您确诊该慢性病有多长时间了？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:您是否接受过关于疾病饮食控制的专业指导（如营养师、医生等提供）？

是，非常详细

是，但比较简单

否，从未接受过

Q4:总体而言，您对自己在饮食控制方面的依从性（即遵照医嘱或健康建议的程度）打几分？(1分=完全不遵守，5分=完全遵守)

分数

标签

Q5:在过去的1个月里，您平均每周有几天能基本遵循推荐的饮食方案？

0-1天

2-3天

4-5天

6-7天

Q6:您认为在饮食控制中，最难坚持的方面是？（可多选）

控制盐的摄入量

控制糖/碳水化合物的摄入量

控制脂肪/胆固醇的摄入量

控制嘌呤/高尿酸食物

控制蛋白质摄入量

保证足量蔬菜水果

定时定量进餐

戒酒/限酒

其他

Q7:当外出就餐或社交聚会时，您通常会如何应对饮食控制？

严格坚持，提前准备或选择合适食物

尽量坚持，但会适当放宽

基本放弃控制，与大家一样

视情况而定

Q8:您是否会主动阅读食品包装上的营养成分表？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

从不会

Q9:您是否因为饮食控制而感到明显的心理压力或情绪困扰？

经常感到

有时感到

很少感到

从未感到

Q10:哪些因素最能帮助您坚持饮食控制？（可多选）

家人/朋友的支持与监督

定期监测指标（如血糖、血压）的结果反馈

对疾病并发症的担忧

使用健康管理APP或工具

参加病友交流小组

医生的定期随访与鼓励

其他

Q11:您认为目前的饮食控制方案（如食物种类、分量）是否适合您的口味和生活习惯？

非常适合，容易坚持

比较适合，基本能接受

一般，有些勉强

不太适合，执行困难

非常不适合，难以忍受

Q12:在坚持饮食控制的过程中，您最希望获得哪方面的支持或帮助？

填空1

Q13:您是否认为饮食控制对您疾病的管理效果显著？

效果非常显著

效果比较显著

效果一般

效果不太明显

没有效果

Q14:与半年前相比，您认为自己在饮食控制方面的依从性有何变化？

明显提高

略有提高

基本没变化

略有下降

明显下降

Q15:您通常通过哪些渠道获取关于疾病饮食的知识？（可多选）

医生/营养师

医院发放的宣传材料

互联网（网站、社交媒体）

书籍/杂志

家人/朋友

电视/广播节目

其他

Q16:您是否为自己制定明确的饮食计划（如每日食谱）？

是，有详细且固定的计划

是，有大致的框架但不固定

否，只是凭感觉或记忆控制

否，完全没有计划

Q17:当您偶尔未能遵守饮食控制时，最常见的诱因是什么？

工作/生活忙碌，没时间准备

情绪波动（如压力大、心情低落）

社交应酬需要

食物诱惑难以抗拒

忘记或疏忽

其他

Q18:您对目前从医疗机构获得的饮食指导服务的满意度如何？(1分=非常不满意，5分=非常满意)

分数

标签

Q19:对于提高慢性病患者饮食控制依从性，您有什么好的建议或想法？

填空1

慢性病患者饮食控制依从性调研

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食控制依从性的标准化调研工具。帮助您评估患者现状、识别执行难点、收集改善建议，适合医疗机构和健康管理公司优化饮食干预方案。

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