慢性病患者饮食与病情关系认知调研

尊敬的参与者，您好！为了解慢性病患者对饮食与病情关系的认知情况，并为健康管理提供参考，我们诚邀您参与本次匿名调研。所有信息将严格保密，感谢您的宝贵时间！

Q1:您目前被确诊患有哪些慢性病？（可多选）

高血压

糖尿病

高脂血症/高胆固醇

冠心病

慢性肾脏病

痛风

其他（请注明）

Q2:您确诊慢性病的时间是？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:总体而言，您认为饮食对您自身病情控制的重要性有多大？（1-5分，1分=完全不重要，5分=非常重要）

分数

标签

Q4:您主要通过哪些渠道了解与您病情相关的饮食知识？

医生/营养师指导

医院/社区健康讲座

专业书籍/报刊

互联网/手机APP

家人/朋友分享

电视/广播节目

其他

Q5:您是否能清晰说出2-3种对您病情不利（应限制或避免）的食物？

能，非常清楚

大概知道一些

不太确定

完全不清楚

Q6:在日常饮食中，您是否有意识地控制盐的摄入量？

严格控制

比较注意

偶尔注意

基本不控制

不清楚如何控制

Q7:在日常饮食中，您是否有意识地控制糖（包括添加糖和精制碳水化合物）的摄入量？

严格控制

比较注意

偶尔注意

基本不控制

不清楚如何控制

Q8:在日常饮食中，您是否有意识地控制脂肪（特别是饱和脂肪和反式脂肪）的摄入量？

严格控制

比较注意

偶尔注意

基本不控制

不清楚如何控制

Q9:您是否了解并关注食物的“升糖指数”（GI值）或“血糖负荷”（GL值）？

非常了解并经常关注

了解一些，偶尔关注

听说过，但不关注

完全不了解

Q10:您在调整饮食过程中遇到的主要困难有哪些？

缺乏专业、个性化的指导

饮食知识太多太杂，难以辨别

难以改变长期形成的饮食习惯

健康食材购买不便或价格较高

家人饮食习惯不同，难以协调

工作/生活忙碌，没时间准备

自制力不足

其他

Q11:您目前的饮食模式更接近以下哪一种？

完全遵医嘱/营养师建议的特定饮食

在医生建议基础上，结合自身情况调整

参考通用健康饮食建议（如膳食指南）

以个人口味和习惯为主，偶尔注意

没有特别改变，与患病前基本一致

Q12:在坚持饮食调整后，您是否观察到病情相关指标（如血压、血糖、血脂等）有积极变化？

有明显改善

有轻微改善

变化不大

没有监测

不确定是否相关

Q13:如果0分代表“毫无信心”，10分代表“充满信心”，您对自己未来长期坚持有益于病情的健康饮食有多大信心？

选项1

Q14:您是否希望获得更多关于慢性病饮食管理的支持？（如个性化食谱、线上咨询、社群互助等）

非常希望

比较希望

一般

不太需要

完全不需要

Q15:对于如何更好地帮助慢性病患者进行饮食管理，您有什么具体的建议或期待？

填空1

Q16:您的性别是？

男

女

Q17:您的年龄属于以下哪个区间？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q18:您的最高教育程度是？

高中及以下

大专/本科

硕士及以上

慢性病患者饮食与病情关系认知调研

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食认知与行为调研的标准化解决方案。帮助您评估患者饮食知识水平、分析饮食调整困难、了解健康管理需求，适合医疗机构、健康管理公司和公共卫生部门开展精准的患者支持与教育项目。

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