慢性病患者家庭医生服务调研问卷

尊敬的受访者，您好！为了更好地了解慢性病患者对家庭医生服务的需求与评价，以便持续优化服务质量，我们诚邀您参与本次匿名调研。您的宝贵意见至关重要，感谢您的支持与配合！

Q1:您是否患有经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q2:您是否签约了家庭医生服务？

是，已签约

否，未签约

不清楚

Q3:您签约家庭医生服务的主要渠道是？

社区卫生服务中心/站

医院

单位组织

线上平台

其他

Q4:您签约家庭医生服务的时间有多久？

少于6个月

6个月-1年

1-3年

3年以上

Q5:您对签约家庭医生的总体服务满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

Q6:您有多大可能向其他慢性病患者推荐您签约的家庭医生服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q7:您主要通过哪些方式与您的家庭医生进行沟通或获得服务？（可多选）

线下门诊

电话咨询

线上问诊（APP/微信）

家庭随访

健康讲座

慢病管理群

其他

Q8:您的家庭医生为您提供服务的频率大约是？

每月一次或以上

每季度一次

每半年一次

一年一次或更少

仅在需要时联系

Q9:您如何评价家庭医生对您慢性病情的了解程度？（1分表示完全不了解，5分表示非常了解）

分数

标签

Q10:您如何评价家庭医生为您提供健康指导（如用药、饮食、运动）的详细程度与专业性？（1分表示非常不专业，5分表示非常专业）

分数

标签

Q11:您认为家庭医生服务在哪些方面为您带来了便利？（可多选）

方便复诊开药

获得持续的健康管理

及时解答健康疑问

优先转诊到大医院

降低了医疗费用

获得了心理支持

其他

Q12:您认为当前的家庭医生服务在哪些方面有待改进？（可多选）

医生响应速度

服务时间（如夜间、周末）

服务内容的深度与个性化

药品配备的齐全性

检查检验的便利性

与上级医院转诊的衔接

服务费用

其他

Q13:当您需要转诊至上级医院时，家庭医生提供的帮助如何？

非常有效，提供了清晰的指导和便利

有一定帮助，但流程仍较复杂

帮助有限，主要靠自己联系

没有提供帮助

Q14:您认为家庭医生服务对您慢性病情的控制效果如何？

效果显著，病情稳定改善

有一定效果，病情保持稳定

效果一般，变化不大

效果不明显

不清楚

Q15:您是否愿意为获得更优质、更个性化的家庭医生服务支付一定的额外费用？

非常愿意

比较愿意

一般

不太愿意

完全不愿意

Q16:您希望未来家庭医生服务能增加哪些功能或内容？（可多选）

更智能的线上健康监测与提醒

更丰富的线下健康活动（如运动小组）

更专业的营养与康复指导

心理健康咨询与疏导

家庭护理与上门医疗服务

更便捷的线上医保支付

其他

Q17:您的年龄属于以下哪个区间？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q18:您目前的居住情况是？

与家人同住

独居

养老机构

Q19:对于完善慢性病患者的家庭医生服务体系，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

慢性病患者家庭医生服务调研问卷

介绍

本模板旨在收集慢性病患者对家庭医生服务的评价与需求。帮助您评估服务质量、识别改进领域、优化管理流程，适合医疗机构、社区卫生服务中心和政府部门提升慢性病管理服务水平。

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