居民就医转诊服务满意度调研问卷

居民就医转诊服务满意度调研问卷

尊敬的居民朋友，您好！为深入了解您在就医转诊过程中的体验与感受，持续优化转诊服务流程，我们特开展此次问卷调查。本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您最近一次办理转诊是在多久之前？

3个月内

3个月至1年内

1年至3年内

3年以上

从未办理过

Q2:您最近一次转诊的发起方是？

社区卫生服务中心/站

一级医院

二级医院

三级医院

自行要求转诊

Q3:您转诊的主要原因是？

病情需要，基层医院无法诊治

希望获得更专业的诊疗

对原医院/医生的诊疗方案不满意

亲友推荐或指定医院

其他

Q4:您对转诊前，医生向您解释转诊必要性的清晰程度是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q5:您对办理转诊手续的便捷性（如流程、所需材料）是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q6:转诊过程中，工作人员（如医生、护士、窗口人员）的服务态度如何？

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q7:从开具转诊单到成功预约转入医院，您等待了多长时间？

当天完成

1-3天

4-7天

1-2周

超过2周

Q8:您对转诊信息（如转入医院、科室、医生）传递的准确性和及时性是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q9:转入医院是否顺利接收了您的病历和检查资料？

全部顺利接收

大部分接收，部分需补充

接收不全，需重新检查

不清楚

Q10:您认为转诊对您后续治疗的连续性帮助大吗？

帮助很大，诊疗无缝衔接

有一定帮助，但信息有断层

帮助不大，感觉是重新开始

没有帮助

Q11:总体而言，您对本次转诊服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q12:基于您本次的转诊体验，您有多大可能向亲友推荐使用本地区的转诊服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q13:您认为当前转诊服务在哪些方面最需要改进？（可多选）

简化办理流程和手续

缩短预约和等待时间

提高信息传递的准确性和透明度

加强基层与上级医院的沟通协作

提供更多可选择的转入医院/专家

改善工作人员的服务态度

降低个人自付费用比例

其他

Q14:您是否了解本地区关于分级诊疗和双向转诊的相关政策？

非常了解

比较了解

听说过但不清楚

完全不了解

Q15:对于进一步完善就医转诊服务，您还有什么具体的意见或建议？（选填）

填空1

Q16:您的年龄属于以下哪个区间？

18岁及以下

19-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q17:您目前的医疗保障类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

自费

其他

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