慢性病患者饮食与用药配合调研问卷

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解慢性病患者的日常饮食习惯、用药情况以及两者之间的配合认知，为提供更科学的健康管理建议收集信息。所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密。感谢您的参与！

Q1:您目前所患的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高脂血症

冠心病

慢性肾脏病

其他（请于后续注明）

Q2:您被确诊该慢性病的时间有多久？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q3:您目前正在服用的慢性病相关药物类型有哪些？（可多选）

降压药

降糖药（口服或注射）

调脂药（如他汀类）

抗血小板药（如阿司匹林）

利尿剂

其他（请于后续注明）

Q4:您通常如何安排服药时间？

严格遵守医嘱固定时间服用

大致记得，偶尔会忘记

想起来就吃，时间不固定

症状明显时才服用

Q5:您是否了解所服药物与日常饮食（如某些食物、饮品）可能存在的相互作用？

非常了解

比较了解

略有耳闻

完全不了解

Q6:您通过哪些渠道了解饮食与用药配合的知识？（可多选）

医生或药师告知

医院发放的健康教育资料

互联网搜索

家人朋友分享

电视/广播健康节目

书籍杂志

从未主动了解

Q7:您是否曾因饮食原因（如饮酒、食用特定食物）而调整过服药时间或剂量？

经常如此

偶尔如此

很少如此

从未如此

Q8:在您的日常饮食中，您是否有意识地控制以下成分的摄入？

严格控制盐、糖、脂肪

有控制，但不算严格

不太在意，顺其自然

不清楚该如何控制

Q9:请列举1-2种您已知的需要避免与您所服药物同食的食物或饮品。

填空1

Q10:总体而言，您认为自己的饮食对疾病控制的支持程度如何？（1分表示非常不支持，5分表示非常支持）

分数

标签

Q11:当您忘记服药时，通常会如何处理？

立即补服

如果接近下次服药时间则跳过

咨询医生或药师后再决定

无所谓，不补服

Q12:您在饮食与用药配合方面，主要遇到过哪些困惑或困难？（可多选）

不清楚具体哪些食物有影响

知道有影响但难以坚持忌口

药物说明书过于专业看不懂

不同医生或资料说法不一致

没有困难

Q13:您是否定期监测与您疾病相关的指标（如血压、血糖、血脂）？

定期且频繁（如每天/每周）

定期但不频繁（如每月）

偶尔监测

很少或从不监测

Q14:当监测指标出现异常时，您首先会考虑调整哪个方面？

立即联系医生调整用药

首先反思并调整近期饮食

加强运动

先观察一段时间再说

Q15:在饮食控制方面，您最希望获得哪方面的专业指导或支持？

填空1

Q16:您认为，改善饮食与用药的配合，对您疾病管理的帮助有多大？

帮助巨大，是控制病情的关键

有一定帮助，是重要辅助

帮助不大，主要靠药物

不清楚

Q17:您有多大意愿向病友推荐“重视饮食与用药配合”这一理念？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）

选项1

Q18:您的性别是？

男

女

Q19:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q20:对于本次调研，您还有任何其他意见或建议吗？

填空1

慢性病患者饮食与用药配合调研问卷

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食与用药配合情况的标准化调研方案。帮助您收集用药习惯、评估饮食认知、分析管理困惑，适合医疗机构和健康管理师深入了解患者需求。

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