中老年人群三高饮食禁忌调研问卷

尊敬的参与者，您好！为了解中老年人群对高血压、高血脂、高血糖（俗称“三高”）相关饮食禁忌的认知与行为，我们诚邀您参与本次调研。您的回答将为健康科普提供宝贵依据，所有信息将严格保密。感谢您的支持！

Q1:您的年龄段是？

45-54岁

55-64岁

65-74岁

75岁及以上

Q2:您是否被医生明确诊断为患有“三高”（高血压、高血脂、高血糖）中的至少一种？

是

否

不清楚

Q3:如果患有“三高”，您目前主要控制的是哪一项？（可多选）

高血压

高血脂（高胆固醇/甘油三酯）

高血糖/糖尿病

不适用

Q4:您主要通过哪些渠道了解“三高”饮食知识？（可多选）

医生/营养师

家人朋友

电视/广播

网络（微信、短视频等）

书籍/报刊

社区健康讲座

Q5:您认为自己对“三高”饮食禁忌的了解程度如何？（1分为完全不了解，5分为非常了解）

分数

标签

Q6:您认为控制“三高”，饮食调整的重要性如何？

非常重要，是基础

比较重要，需配合药物

一般重要

不太重要，主要靠药物

Q7:在日常饮食中，您会有意识地限制或避免以下哪些食物？（可多选）

腌制食品（咸菜、腊肉等）

动物内脏（肝、脑、腰子等）

肥肉、动物油脂

甜点、含糖饮料

油炸食品

精制米面（白米饭、白面条）

暂时没有特别注意

Q8:您是否了解并关注食物中的“隐形盐”（如酱油、味精、加工食品中的钠）？

非常了解并严格控制

了解一些，偶尔注意

听说过，但不太在意

完全不了解

Q9:对于食用油的选择，您更倾向于？

植物油（如橄榄油、菜籽油）

动物油（如猪油）

无所谓，哪种方便用哪种

不太清楚区别

Q10:您认为哪些饮食习惯有助于控制“三高”？（可多选）

清淡少盐

多吃蔬菜水果

选择全谷物（如糙米、燕麦）

适量摄入优质蛋白（鱼、豆制品）

少食多餐

烹饪方式以蒸、煮、炖为主

Q11:您是否定期监测自己的血压、血脂或血糖？

是，定期监测

偶尔监测

只有不舒服时才测

从不监测

Q12:当面对美食诱惑（如聚餐时的红烧肉、甜点）时，您通常会？

严格克制，坚决不吃

浅尝辄止，吃一点点

偶尔放纵一次没关系

没有特别控制

Q13:在控制“三高”饮食方面，您遇到的最大困难或困惑是什么？

填空1

Q14:您是否愿意参加社区或医院组织的“三高”健康饮食指导课程？

非常愿意

看时间和内容安排

不太感兴趣

完全不愿意

Q15:您希望获得哪些方面的“三高”饮食信息或支持？（可多选）

具体的食谱推荐

外出就餐点餐技巧

食品标签解读（如含糖量、钠含量）

适合的烹饪方法

如何应对节假日饮食

与其他慢性病（如痛风）的协同饮食管理

Q16:总体而言，您对自己目前“三高”饮食管理的执行情况打几分？（1分为完全没执行，5分为严格执行）

分数

标签

Q17:您的性别是？

男

女

Q18:对于改善中老年“三高”人群的饮食健康服务，您还有什么其他建议或想法？

填空1

中老年人群三高饮食禁忌调研问卷

介绍

本模板旨在提供中老年人群三高饮食认知与行为的标准化调研方案。帮助您了解饮食禁忌认知、评估健康管理行为、收集服务需求建议，适合医疗机构、社区健康中心和营养研究机构开展精准的健康干预与科普教育。

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