城市社区养老康复服务需求调查问卷

城市社区养老康复服务需求调查问卷

尊敬的居民，您好！为深入了解本社区老年群体的康复服务需求，以便未来提供更精准、更优质的服务，我们特开展此次调查。问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请根据您的实际情况或认知放心作答。感谢您的支持！

Q1:您的年龄属于以下哪个区间？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

（代填）我是受访者家属/社区工作者

Q2:您目前主要的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与配偶及子女同住

其他

Q3:您认为自己的整体健康状况如何？

很好，生活完全自理

较好，基本自理，偶有小恙

一般，需要部分协助

较差，需要较多照料

（代填）不清楚

Q4:您或您了解的社区老人，目前最需要哪方面的康复服务？（可多选）

慢性病管理（如高血压、糖尿病监测与指导）

术后/病后身体功能恢复训练

认知训练（如记忆力、注意力锻炼）

中医康复（如推拿、针灸、艾灸）

运动康复（如关节活动、肌力训练、平衡训练）

心理疏导与情绪支持

日常生活能力（ADL）训练（如穿衣、进食、洗漱）

辅助器具使用指导与适配

其他

Q5:对于社区提供的康复服务，您最看重服务提供方的哪一点？

专业资质与技术水平

服务态度与耐心程度

地理位置便利性（离家近）

服务价格与收费透明度

服务项目的多样性

Q6:如果社区设立康复服务站，您对以下服务形式的接受度如何？（1分为完全不接受，5分为非常愿意接受）

分数

标签

Q7:您希望通过哪些渠道获取社区康复服务的信息？（可多选）

社区宣传栏/公告

社区卫生服务中心/站

社区工作人员上门通知

子女/家人告知

智能手机（微信群、公众号）

邻里口口相传

其他

Q8:您认为社区康复服务理想的单次服务时长是？

30分钟以内

30-60分钟

60-90分钟

90分钟以上

视具体项目而定

Q9:对于需要付费的康复项目，您能接受的单次费用范围是？

50元以下

50-100元

100-200元

200元以上

希望完全由政府补贴或医保覆盖

Q10:您认为社区康复服务站应优先配备哪些设施或设备？（可多选）

基础理疗设备（如中低频治疗仪）

康复训练器械（如平衡杠、踏步机）

中医治疗室（配备艾灸、火罐等）

评估与检测设备（如血压计、体脂秤）

无障碍设施（如扶手、坡道）

休息与交流区域

其他

Q11:您是否愿意参与由社区组织的、老人互助式的康复活动或兴趣小组？

非常愿意，可以互相鼓励

比较愿意，可以尝试

一般，看具体情况

不太愿意，更信任专业人员

完全不愿意

Q12:如果社区提供上门康复服务，您认为最重要的安全保障措施是？

服务人员持证上岗并备案

服务前进行专业评估并签订协议

有家属或监护人在场

购买专项服务保险

建立服务跟踪与反馈机制

Q13:除了康复训练，您还希望社区为老年人提供哪些配套支持？（可多选）

定期健康讲座与义诊

营养膳食指导

陪同就医或取药

紧急呼叫与救援服务

文化娱乐与社交活动

法律援助与咨询

其他

Q14:您对利用智能手机或智能设备进行远程康复指导的态度是？

乐于尝试，觉得方便

可以接受，但需要家人协助

持观望态度，担心不会用

更倾向于面对面服务

完全不考虑

Q15:对于建设我们社区的养老康复服务体系，您还有哪些具体的意见或期望？

填空1

Q16:您是否愿意留下联系方式，以便后续参与服务试点或深入访谈？

愿意

不愿意

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