居民对基层医疗机构就诊环境调查问卷

Q1:您最近一次前往基层医疗机构就诊是在什么时候？

Q2:您最常去的基层医疗机构类型是？

Q3:请对您常去的医疗机构的外部环境（如建筑外观、周边卫生、停车/交通便利性）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

Q4:请对您常去的医疗机构的内部环境（如大厅、走廊、候诊区的整洁度、宽敞度、光线）进行评分（1-5分）

Q5:您认为就诊区域的隐私保护（如诊室隔音、一医一患）做得如何？

Q6:您认为医疗机构内的标识（如科室指引、安全出口、卫生间标识）是否清晰易懂？

Q7:您在候诊时，通常使用哪些设施或服务？（可多选）

Q8:请对您常去的医疗机构的卫生间清洁度与卫生状况进行评分（1-5分）

Q9:您认为医疗机构内的空气状况（如通风、无异味）如何？

Q10:您认为医疗机构内的噪音控制（如人员喧哗、设备噪音）如何？

Q11:您认为以下哪些方面最需要改进？（可多选）

Q12:总体而言，您对基层医疗机构的就诊环境满意度如何？

Q13:与过去一两年相比，您感觉就诊环境是否有改善？

Q14:基于您整体的就诊环境体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）

Q15:您的年龄段是？

Q16:对于改善基层医疗机构的就诊环境，您还有什么具体的意见或建议？