社区家庭医生签约率及满意度调查

尊敬的社区居民：您好！为全面了解本社区家庭医生签约服务情况，持续提升服务质量，我们特开展此次问卷调查。问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持！

Q1:您是否已签约本社区的家庭医生服务？

是

否

Q2:您是通过何种渠道了解到家庭医生签约服务的？

社区宣传栏/通知

社区卫生服务中心/站工作人员介绍

邻居/亲友推荐

线上平台（如微信公众号、社区App）

其他

Q3:您签约家庭医生的主要原因是？（多选，最多选3项）

方便就医/配药

建立长期、稳定的健康管理关系

可享受医保报销优惠或减免

对签约医生/团队的信任

响应社区或单位号召

其他

Q4:您未签约家庭医生的主要原因是？（多选，最多选3项）

不了解此项服务

觉得没必要，自己身体健康

对现有服务内容或医生不信任

担心签约后就医选择受限

手续繁琐或不知如何办理

其他

Q5:您签约的家庭医生团队主要为您提供了哪些服务？（多选）

建立健康档案

定期健康咨询/指导

常见病、多发病的诊疗

慢性病（如高血压、糖尿病）的长期管理

预约转诊服务

上门访视（针对特定人群）

家庭病床服务

中医药健康管理

其他

Q6:在过去一年中，您主动联系或咨询家庭医生的频率大约是？

每月多次

每月1-2次

每季度1-2次

半年1-2次

一年1-2次或更少

从未联系过

Q7:请对您签约的家庭医生/团队的总体服务满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您对家庭医生/团队的服务态度评价如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q9:您认为家庭医生的专业能力和诊疗水平如何？

非常专业

比较专业

一般

不太专业

非常不专业

Q10:当您需要时，是否能方便、及时地联系到您的家庭医生或团队？

总是能

经常能

有时能

很少能

完全不能

Q11:您对家庭医生提供的健康咨询和指导（如用药、饮食、运动等）是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q12:您对家庭医生在慢性病管理（如定期随访、指标监测、方案调整）方面的服务是否满意？

非常满意（或无慢性病）

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q13:当需要转诊至上级医院时，家庭医生提供的预约或协助是否顺畅有效？

非常顺畅有效

比较顺畅

一般

不太顺畅

从未提供或尝试过

Q14:您有多大可能向您的亲友或邻居推荐签约您所在社区的家庭医生服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q15:您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面是？（多选，最多选3项）

增加服务时间（如夜间、周末）

提升医生的专业能力和响应速度

丰富服务内容（如更多上门服务、康复指导）

简化签约、续约或服务流程

加强宣传，让居民更了解服务权益

改善沟通渠道（如建立微信群、提供在线咨询）

其他

Q16:您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务（如专属健康计划、深度健康管理等）支付一定的额外费用？

非常愿意

比较愿意

视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q17:您的年龄属于以下哪个区间？

18岁及以下

19-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q18:您的最高学历是？

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q19:您目前的主要医疗保障类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

无医疗保险

Q20:对于进一步完善本社区的家庭医生签约服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

社区家庭医生签约率及满意度调查

介绍

本模板旨在评估社区居民对家庭医生签约服务的接受度与满意情况。帮助您收集签约意愿、分析服务评价、了解改进需求，适合社区卫生服务机构和医疗管理部门进行服务质量监控与政策优化。

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