慢性病患者饮食控制依从性调查

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解慢性病患者在日常生活中的饮食控制情况。您的真实反馈对研究至关重要，所有信息将被严格保密，仅用于学术研究。感谢您的参与！

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您的年龄属于哪个区间？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q3:您被诊断患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂/高胆固醇

心脏病

慢性肾脏病

痛风

其他

Q4:您是否从医生或营养师处获得过明确的饮食控制指导？

是，有非常详细的指导

是，有基本指导

否，没有获得过指导

Q5:在过去的三个月里，您对自己执行饮食控制计划的总体依从性如何？

非常好，几乎完全遵守

比较好，大部分时间遵守

一般，约一半时间遵守

比较差，偶尔遵守

非常差，几乎不遵守

Q6:您认为饮食控制对您管理慢性病的重要性如何？

非常重要

比较重要

一般

不太重要

完全不重要

Q7:在饮食控制中，您主要关注或控制哪些方面？（可多选）

控制盐（钠）的摄入量

控制糖的摄入量

控制脂肪/油脂的摄入量

控制总热量/主食摄入量

增加蔬菜水果摄入

保证优质蛋白质摄入

控制嘌呤摄入（针对痛风）

其他

Q8:您是否会主动阅读食品包装上的营养成分表？

总是会

经常会

偶尔会

很少会

从不会

Q9:当您在外就餐或点外卖时，坚持饮食控制计划的难度有多大？

非常困难

比较困难

一般

比较容易

非常容易

Q10:哪些因素会促使您更好地坚持饮食控制？（可多选）

身体指标（如血糖、血压）明显改善

家人/朋友的支持与监督

医生/营养师的定期随访与鼓励

加入病友互助群或相关社群

使用健康管理类手机应用

对疾病并发症的担忧

其他

Q11:哪些因素会阻碍您坚持饮食控制？（可多选）

工作/生活繁忙，无暇顾及

缺乏烹饪条件或技能

难以抵抗美食诱惑

饮食控制计划过于复杂或严格

缺乏家人/朋友的理解与支持

感觉效果不明显，缺乏动力

经济条件限制

其他

Q12:您是否使用过任何工具（如手机App、手写记录本等）来辅助记录或管理饮食？

是，经常使用

是，偶尔使用

否，从未使用过

Q13:如果0分代表“毫无信心”，10分代表“完全有信心”，您对自己未来长期坚持饮食控制的信心有多大？

选项1

Q14:您认为目前获得的饮食指导信息是否足够清晰、易懂？

非常清晰易懂

比较清晰

一般

比较模糊难懂

非常模糊难懂

Q15:当您未能遵守饮食计划时，通常会有怎样的感受？

感到非常内疚和焦虑

有些自责，但会尽快调整

感觉无所谓，下次注意就好

认为偶尔放松是必要的

其他感受

Q16:请评价您家人对您饮食控制的支持程度。（1星为完全不支持，5星为非常支持）

分数

标签

Q17:在饮食控制过程中，您遇到的最大挑战或困惑是什么？

填空1

Q18:您是否希望获得更多关于慢性病饮食管理的个性化支持（如线上咨询、定制食谱、烹饪课程等）？

非常希望

比较希望

无所谓

不太希望

完全不需要

Q19:对于改善慢性病患者的饮食依从性，您有什么具体的建议或希望得到的帮助？

填空1

慢性病患者饮食控制依从性调查

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食控制依从性的标准化调研方案。帮助您评估患者依从性、识别影响因素、收集改进建议，适合医疗机构、营养师和公共卫生部门优化慢性病饮食管理策略。

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