慢性病患者定期复查依从性调查

您好！本问卷旨在了解慢性病患者的定期复查情况与相关影响因素，以期为改善医疗服务提供参考。您的回答将完全匿名，请根据您的真实情况填写。感谢您的参与！

Q1:您目前主要患有的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

冠心病/心血管疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

慢性肾脏病

其他（请在下题中说明）

Q2:（上题选“其他”请填写）您患有的其他慢性病类型是？

填空1

Q3:您确诊该慢性病有多长时间了？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:根据医嘱，您需要多久进行一次定期复查？

每月

每季度（3个月）

每半年

每年

不定期或根据症状

Q5:在过去的12个月里，您是否按照医嘱完成了所有计划的复查？

是，全部完成

大部分完成了

只完成了一部分

几乎没有完成

记不清了

Q6:如果您未能完全按计划复查，主要原因是什么？（可多选）

感觉身体状况良好，认为没必要

工作/生活繁忙，没有时间

就医过程（挂号、排队等）太麻烦

担心医疗费用

对复查的重要性认识不足

交通不便

忘记了复查时间

其他（请在下题中说明）

Q7:（上题选“其他”请填写）您未能按计划复查的其他原因是？

填空1

Q8:您认为定期复查对于管理您的慢性病有多重要？（1-5分，1为非常不重要，5为非常重要）

分数

标签

Q9:您通常通过什么方式获知或记住复查时间？

医生/护士当面告知

病历本或医嘱单记录

手机日历/闹钟提醒

家人提醒

医院电话/短信提醒

没有固定方式，凭记忆

Q10:您进行复查的医疗机构通常是？

社区卫生服务中心

二级医院

三级医院

专科医院

私人诊所

Q11:您对当前复查医疗机构的服务（如医生沟通、等候时间、环境等）满意程度如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）

分数

标签

Q12:在复查过程中，您主要关注哪些检查结果或指标？（可多选）

关键生理指标（如血压、血糖）

肝肾功能等生化指标

影像学检查结果（如B超、X光）

医生对病情的整体评估

药物副作用监测

不太关注具体指标，只听医生结论

Q13:复查后，医生是否会清晰地向您解释结果并调整治疗方案？

每次都会，非常清晰

大多数时候会

偶尔会

很少会

几乎不会

Q14:您是否因为定期复查而调整过生活方式（如饮食、运动）？

是，并根据复查结果持续调整

是，但调整不频繁

想过调整，但难以坚持

没有，维持原有习惯

不清楚是否需要调整

Q15:您有多大可能向患有类似慢性病的亲友推荐“严格遵守定期复查计划”？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）

选项1

Q16:您认为哪些措施能有效提高患者的复查依从性？（可多选）

医院提供更便捷的预约和检查流程

医生/护士加强复查重要性的宣教

建立定期的电话或短信提醒服务

社区或家庭医生提供上门随访

降低复查相关费用或纳入医保

利用手机App进行健康管理和提醒

家人更多的支持和督促

Q17:您目前是否加入了任何慢性病管理项目或患者社群（如医院、社区或线上的）？

是，医院的慢病管理门诊

是，社区卫生服务中心管理

是，线上患者社群/App

没有加入任何项目

不清楚有这类项目

Q18:总体而言，您对自己管理慢性病（包括复查、用药、生活方式等）的信心如何？（1-5分，1为非常没信心，5为非常有信心）

分数

标签

Q19:对于改善慢性病患者的定期复查体验和服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

慢性病患者定期复查依从性调查

介绍

本模板旨在提供慢性病患者复查依从性研究的标准化方案。帮助您评估复查行为、分析影响因素、优化管理策略，适合医疗机构和研究人员提升慢病管理服务质量。

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