慢性病患者家庭医生对接需求调查

尊敬的参与者，您好！为了更好地了解慢性病患者的医疗需求，优化家庭医生服务模式，我们特开展本次问卷调查。您的宝贵意见将帮助我们改进服务，为您和更多患者提供更精准、便捷的健康管理支持。本问卷匿名填写，预计耗时5-8分钟，感谢您的参与！

Q1:您目前是否被确诊患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）？

是

否

Q2:您确诊的慢性病主要有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾病

肿瘤

骨关节病（如关节炎、骨质疏松）

精神心理类疾病（如焦虑、抑郁）

其他

Q3:您目前是否已签约家庭医生？

是，已签约

否，未签约

不清楚

Q4:您对目前家庭医生为您提供的整体服务满意度如何？

分数

标签

Q5:您希望通过家庭医生获得哪些服务？（可多选）

定期复诊与病情监测

长期处方开具与药物调整

健康生活方式指导（饮食、运动）

疾病预防与并发症筛查

转诊至大医院的协调与推荐

康复护理指导

心理疏导与支持

健康档案管理与解读

其他

Q6:您通常如何联系或预约您的家庭医生？

社区卫生服务中心现场预约

电话联系

通过手机APP/微信等线上平台

通过家人或亲友协助

很少主动联系

Q7:您对家庭医生的响应速度（如回复咨询、安排就诊）满意吗？

分数

标签

Q8:您认为与家庭医生的沟通交流是否充分、顺畅？

非常充分顺畅

比较顺畅

一般

不太顺畅

沟通困难

Q9:在家庭医生服务中，您遇到过哪些困难或不便？（可多选）

预约挂号困难

医生看诊时间短

对医生专业能力不放心

药品配备不全

转诊流程复杂

服务信息不透明

缺乏连续性管理

费用问题

其他

Q10:您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务支付一定的额外费用？

非常愿意

比较愿意

视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q11:您希望家庭医生通过哪些方式对您进行健康管理？（可多选）

定期门诊面对面随访

电话随访

微信/短信提醒

远程视频问诊

可穿戴设备数据监测与反馈

家庭上门服务

健康讲座或小组活动

其他

Q12:您认为家庭医生在协调您与上级医院之间的转诊过程中，作用如何？

作用非常大，流程顺畅

有一定作用，但流程可优化

作用一般，仍需自己奔波

基本没有作用

未经历过转诊

Q13:您的家人或照护者是否参与您的健康管理？

是，主要依靠家人/照护者

是，与家人/照护者共同参与

否，主要靠自己

其他

Q14:您希望家庭医生为您的家人或照护者提供哪些支持？（可多选）

疾病照护技能培训

心理压力疏导

获取社区照护资源信息

协调临时或长期照护服务

暂不需要

其他

Q15:您使用智能手机或互联网的熟练程度如何？

非常熟练，经常使用各类APP

比较熟练，会基本操作

一般，需要他人指导

不熟练，很少使用

不使用

Q16:您希望通过哪些线上功能来辅助家庭医生服务？（可多选）

在线预约挂号

查看个人健康档案和检查报告

在线复诊与咨询

用药提醒与记录

健康数据（血压、血糖等）上传

接收健康科普文章

在线支付

其他

Q17:总体而言，您认为当前家庭医生服务在满足您的慢性病管理需求方面，存在的主要差距是什么？

服务可及性不足（难预约、距离远）

服务内容不够深入个性化

医患沟通与信任不足

与上级医疗体系衔接不畅

其他

Q18:对于完善慢性病患者的家庭医生服务，您最迫切的一条建议是什么？

填空1

Q19:您的年龄属于以下哪个区间？

18-39岁

40-59岁

60-74岁

75岁及以上

Q20:您的最高学历是？

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q21:您目前的医疗保障类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

其他

无医保

慢性病患者家庭医生对接需求调查

介绍

本模板旨在深入了解慢性病患者对接家庭医生的具体需求与痛点。帮助您评估服务满意度、识别服务差距、优化管理模式，适合社区卫生中心、医疗机构及政策研究者改进基层慢性病健康管理服务。

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