中老年人群三高饮食控制调查问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于中老年人群高血压、高血糖、高血脂（简称“三高”）饮食控制情况的调查。本问卷旨在了解您的饮食习惯及相关认知，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。您的参与对我们的研究至关重要，感谢您的支持！

Q1:您的年龄段是？

45-54岁

55-64岁

65-74岁

75岁及以上

Q2:您是否被医生明确诊断为患有以下一种或多种慢性病？

高血压

高血糖/糖尿病

高血脂

同时患有其中两种或三种

均未确诊

Q3:您对“三高”（高血压、高血糖、高血脂）相关饮食知识的了解程度如何？

非常了解，知道具体食物选择和禁忌

比较了解，知道大致原则

一般了解，知道一些基本概念

不太了解

完全不了解

Q4:您主要通过哪些渠道获取关于“三高”饮食控制的信息？（可多选）

医生或营养师指导

社区健康讲座/宣传

电视、广播节目

网络（如微信、健康网站）

家人朋友告知

书籍、报刊杂志

其他

Q5:您平均每天摄入食盐（包括酱油、咸菜等所含的盐）的量大概是多少？

严格控制在5克以下

大概5-6克

大概7-8克

超过8克，口味偏重

不清楚

Q6:您日常烹饪用油主要选择哪种类型？

植物油（如橄榄油、菜籽油、花生油）

动物油（如猪油）

混合使用

不太在意，有什么用什么

Q7:为了控制“三高”，您在日常饮食中会有意识地限制或避免以下哪些食物？（可多选）

肥肉、动物内脏

腌制食品（咸鱼、腊肉等）

甜点、含糖饮料

油炸食品

精制米面（白米饭、白面条）

暂时没有特别注意

Q8:您每天摄入新鲜蔬菜（尤其是深色蔬菜）的量大约是多少？

达到或超过1斤（500克）

大概半斤（250克）左右

少于半斤

很少吃

Q9:您每天摄入水果的量大约是多少？

达到或超过半斤（250克）

大概3-4两（150-200克）

少于2两（100克）

基本不吃

Q10:您平均每周吃几次鱼（特别是深海鱼）？

3次或以上

1-2次

很少吃，每月几次

几乎不吃

Q11:您是否有每天喝奶或食用奶制品（如酸奶、奶酪）的习惯？

有，每天坚持

经常，但不是每天

偶尔

很少或从不

Q12:您的主食（米饭、面条、馒头等）中，粗粮（如燕麦、糙米、玉米、小米）的占比大概是多少？

超过一半

大约三分之一

少于三分之一

几乎不吃粗粮

Q13:您在外就餐（包括外卖）的频率是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月几次

很少或从不

Q14:您认为在控制“三高”饮食方面，遇到的最大困难是什么？

饮食习惯难以改变

缺乏专业的饮食指导

购买健康食材不方便或价格高

家人饮食习惯不一致

不知道具体该怎么吃

没有困难

Q15:请为您对自己当前“三高”饮食控制执行情况的满意度打分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。

分数

标签

Q16:您是否定期监测自己的血压、血糖或血脂指标？

是，遵医嘱定期监测

是，自己偶尔监测

否，感觉不适时才去检查

否，从未监测过

Q17:您是否愿意为了控制“三高”而进一步调整和优化自己的饮食习惯？

非常愿意，并希望获得更多指导

比较愿意，可以尝试改变

一般，看情况而定

不太愿意，觉得现在这样挺好

完全不愿意

Q18:您希望获得哪些方面的“三高”饮食健康支持？（可多选）

个性化的食谱推荐

社区免费营养咨询

线上健康课程或讲座

健康食材购买渠道

家人共同参与的饮食教育

其他

Q19:关于中老年人“三高”饮食控制，您还有什么其他的意见或建议？

填空1

中老年人群三高饮食控制调查问卷

介绍

本模板旨在提供中老年三高饮食控制情况的调研方案。帮助您了解饮食习惯、评估知识水平、收集改善需求，适合医疗机构和社区开展精准健康管理。

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