慢性病患者情绪疏导需求调查

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于慢性病患者情绪疏导需求的调研，旨在了解您在疾病管理过程中的情绪状态与心理支持需求。本问卷匿名进行，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。感谢您的宝贵时间与真诚分享！

Q1:您目前确诊的慢性病类型是？

心血管疾病（如高血压、冠心病）

代谢性疾病（如糖尿病、痛风）

呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）

神经系统疾病（如帕金森病、癫痫）

其他（请在下一题说明）

Q2:若上一题选择“其他”，请具体说明您的慢性病类型：

填空1

Q3:您确诊至今的时长是？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:整体而言，您认为当前疾病对您日常生活的影响程度是？（1分表示无影响，5分表示严重影响）

分数

标签

Q5:在最近一个月内，您最常出现的情绪是？

平静、乐观

焦虑、担忧

沮丧、悲伤

烦躁、易怒

麻木、无所谓

其他

Q6:当疾病症状加重或治疗不顺时，您的情绪波动程度如何？（1分表示非常平静，5分表示波动剧烈）

分数

标签

Q7:当您感到情绪低落或焦虑时，通常通过哪些方式自我调节？（可多选）

与家人朋友倾诉

独自消化

进行兴趣爱好（如阅读、音乐）

体育锻炼

寻求专业心理咨询

通过线上社群交流

暂时没有有效方法

其他

Q8:请简要描述一次您印象深刻的、因疾病带来的负面情绪经历：

填空1

Q9:您认为，来自哪方面的支持对您的情绪帮助最大？

家人/伴侣的理解与陪伴

朋友、病友的鼓励与交流

主治医生/护士的沟通与关怀

专业心理咨询师的疏导

社会团体/公益组织的活动

目前感觉缺乏有效支持

Q10:您对目前从医疗机构（医院/医生）获得的情绪关怀与心理支持满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您希望获得哪些形式的情绪疏导服务或支持？（可多选）

一对一的专业心理咨询

病友支持小组/团体辅导

线上情绪管理课程或讲座

提供情绪疏导的书籍/音频/视频资料

便捷的线上即时倾诉平台

融入日常治疗的医护心理关怀

家属支持与教育

其他

Q12:对于使用线上平台或手机应用进行情绪管理，您的接受度如何？

非常愿意尝试

可以接受，但需确保隐私安全

更倾向于线下面对面交流

完全不考虑

Q13:您认为在情绪疏导方面，最大的障碍是什么？

不了解相关资源或渠道

费用过高

担心隐私泄露或 stigma（污名化）

时间精力有限

认为效果不大

没有障碍

Q14:您认为，理想的情绪疏导服务应该具备哪些特点？（例如：便捷性、专业性、私密性等）

填空1

Q15:您是否曾因情绪问题而影响过治疗依从性（如忘记服药、不愿复诊）？

经常

偶尔

很少

从未

Q16:如果有一项免费、便捷且保护隐私的情绪支持服务，您有多大意愿使用它？（1分完全不愿意，5分非常愿意）

分数

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Q17:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q18:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q19:您目前的居住情况是？

独自居住

与配偶/伴侣同住

与子女同住

与父母同住

其他

Q20:您目前的就业状况是？

在职

退休

因病离职/休养

学生

其他

Q21:对于本次调查，您还有任何其他想补充的意见或建议吗？

填空1

慢性病患者情绪疏导需求调查

介绍

本模板旨在提供慢性病患者情绪疏导需求的标准化调研方案。帮助您评估患者心理状态、识别支持需求、优化关怀服务，适合医疗机构和公益组织开展精准的心理健康支持项目。

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