慢性病患者家庭医生服务调查问卷

尊敬的受访者：您好！为了解慢性病患者对家庭医生服务的真实感受与需求，以便持续改进服务质量，我们特开展本次问卷调查。问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的支持！

Q1:您是否签约了家庭医生服务？

是，已签约

否，未签约

Q2:您签约家庭医生服务的主要途径是？

社区卫生服务中心/站推荐

自行前往签约

通过亲友介绍

单位/社区组织

其他

Q3:您与家庭医生团队的沟通频率大约是？

每周至少一次

每月数次

每季度一次

半年一次

一年一次或更少

仅在需要时联系

Q4:请您对家庭医生的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q5:请您对家庭医生的专业能力（如疾病知识、诊疗建议）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q6:您的家庭医生是否为您建立了个人健康档案？

是，内容详细且经常更新

是，但内容简单或更新不及时

否，不清楚

没有建立

Q7:您主要通过哪些方式接受家庭医生的服务？（可多选）

门诊面对面诊疗

电话咨询

微信/短信等线上沟通

上门访视

健康讲座/教育活动

慢病随访管理

开具处方/转诊

其他

Q8:当您需要开具慢性病常用药时，家庭医生服务的便捷性如何？

非常便捷，可直接开药或续方

比较便捷，流程清晰

一般，需要一定时间

不太便捷，流程复杂

非常不便捷

Q9:当病情需要转诊至上级医院时，您的家庭医生是否能提供有效协助？

能，主动帮助联系并转诊

能，提供转诊建议但需自行联系

不能，没有提供帮助

未经历过转诊

Q10:请您对家庭医生在慢病健康指导（如饮食、运动、用药）方面的帮助进行评分（1分毫无帮助，5分非常有帮助）

分数

标签

Q11:您认为目前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）

增加服务时间/弹性预约

提升医生的专业水平和经验

加强沟通与随访的主动性

简化开药、报销等流程

提供更多个性化健康管理方案

降低服务费用或提高医保报销比例

改善社区卫生服务中心的硬件设施

其他

Q12:您对家庭医生提供的慢病定期复查提醒服务是否满意？

非常满意，提醒及时有效

比较满意

一般

不太满意，提醒不及时

没有此项服务

Q13:与签约前相比，您觉得签约家庭医生后，管理自身慢性病的负担有何变化？

明显减轻

有所减轻

没有明显变化

反而增加

不确定

Q14:您有多大意愿向其他慢性病患者推荐签约家庭医生服务？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q15:对于完善慢性病患者的家庭医生服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q16:您的性别是？

男

女

Q17:您的年龄属于以下哪个区间？

30岁及以下

31-45岁

46-60岁

61-75岁

76岁及以上

Q18:您本人确诊的慢性病主要有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

脑卒中后遗症

骨关节炎/骨质疏松

慢性肾脏病

肿瘤

其他

Q19:您确诊慢性病的年限是？

1年以内

1-5年

6-10年

10年以上

慢性病患者家庭医生服务调查问卷

介绍

本模板旨在评估慢性病患者对家庭医生服务的需求与满意度。帮助您收集服务反馈、分析改进方向、优化管理流程，适合社区卫生中心、医疗机构和卫生部门提升基层医疗服务质量。

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