慢性病患者饮食禁忌遵守度调查

尊敬的受访者，您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解慢性病患者在日常饮食中对医生建议的饮食禁忌的遵守情况，您的回答将为我们提供宝贵的研究数据，帮助我们更好地支持慢性病患者的健康管理。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请根据您的真实情况作答。

Q1:您目前被诊断患有哪种主要慢性病？

高血压

糖尿病

高脂血症/高胆固醇

痛风/高尿酸血症

慢性肾脏病

其他（请在下题中说明）

Q2:若上题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的主要慢性病。

填空1

Q3:您确诊该慢性病的时间是？

少于6个月

6个月至1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:您是否从医生或营养师处获得过明确的饮食禁忌或建议？

是，非常明确具体

是，但比较笼统

否，从未获得

不确定

Q5:您主要通过哪些渠道了解饮食禁忌信息？（可多选）

医院医生/营养师

社区健康讲座

家人/朋友

互联网/社交媒体

健康类书籍/杂志

其他

Q6:总体而言，您对自己需要遵守的饮食禁忌的认知清晰度如何？（1分=非常模糊，5分=非常清晰）

分数

标签

Q7:在过去一个月中，您对核心饮食禁忌（如：高血压限盐、糖尿病限糖等）的遵守情况如何？

几乎完全遵守

大部分时间遵守

约一半时间遵守

偶尔遵守

几乎不遵守

Q8:如果0分代表“完全无法遵守”，10分代表“完全轻松遵守”，您给自己遵守饮食禁忌的难易程度打几分？

选项1

Q9:在哪些场合下，您最容易打破饮食禁忌？（可多选）

家庭聚餐

朋友/同事聚会

外出就餐/点外卖

工作压力大时

情绪低落时

节假日/庆典

独自一人时

其他

Q10:您认为影响您遵守饮食禁忌的主要障碍是什么？（可多选）

食物诱惑难以抵抗

社交压力

缺乏便捷的健康食物选择

对禁忌内容理解不清

认为偶尔破例影响不大

经济因素

缺乏家人支持

其他

Q11:当您不小心打破了饮食禁忌后，通常会有什么感受？

非常自责，并决心下次改正

有些愧疚，但很快释怀

感觉无所谓，认为影响不大

感到焦虑，担心健康恶化

Q12:您是否使用过任何工具或方法来帮助自己遵守饮食禁忌？

是，使用手机APP记录

是，使用饮食日记本

是，设定闹钟或提醒

是，其他方法

否，从未使用

Q13:若上题选择“是”，请简要说明您使用的方法或工具。

填空1

Q14:您的家人或同住者对您饮食禁忌的支持程度如何？

非常支持，并主动配合

比较支持，但偶尔疏忽

一般，不太关注

不太支持，认为过于严格

独自生活，不涉及

Q15:您认为遵守饮食禁忌对控制您病情的重要性有多大？（1分=完全不重要，5分=至关重要）

分数

标签

Q16:您是否因为遵守饮食禁忌，而感觉生活质量有所下降？

是，下降非常明显

是，有一些下降

没有明显变化

否，反而感觉更健康、生活质量提升

Q17:您希望获得哪些方面的支持以更好地遵守饮食禁忌？（可多选）

更个性化的饮食方案

便捷的健康食谱/外卖推荐

定期的营养师线上/线下咨询

病友交流互助小组

更易懂的饮食科普材料

家人健康饮食教育

其他

Q18:您是否愿意参加由医疗机构或社区组织的、针对您病种的饮食管理课程或小组？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

Q19:对于如何更好地帮助慢性病患者坚持饮食禁忌，您有什么具体的建议或想法？

填空1

Q20:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q21:您的年龄属于以下哪个区间？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

慢性病患者饮食禁忌遵守度调查

介绍

本模板旨在调查慢性病患者对医嘱饮食禁忌的遵守情况。帮助您评估患者认知、分析遵守障碍、了解支持需求，适合医疗机构和公共卫生部门优化患者饮食干预方案。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

慢性病患者饮食禁忌遵守度调查

相关推荐