中老年人群慢性病用药种类调查

尊敬的受访者，您好！为更好地了解中老年慢性病患者的用药现状，为健康管理提供参考，我们诚邀您参与本次匿名问卷调查，所有信息仅用于统计分析，感谢您的支持！

Q1:请问您的年龄段是？

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您目前被医生明确诊断患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

慢性支气管炎/肺气肿/慢阻肺

关节炎/骨质疏松

高脂血症

慢性胃病（如胃炎、胃溃疡）

慢性肾病

其他（请在后文说明）

Q4:您目前正在长期服用的慢性病治疗药物（包括中药、西药、保健品等）大约有多少种？

1-2种

3-4种

5-6种

7种及以上

Q5:您服用的药物主要来源于以下哪些途径？（可多选）

医院医生开具

社区卫生服务中心/站开具

凭以往处方自行在药店购买

子女或亲友代购

朋友推荐或广告宣传购买

其他

Q6:您通常如何管理您的多种药物？（例如，记住服用时间、使用药盒等）

全靠自己记忆

使用分格药盒（如一周药盒）

家人提醒或帮助

使用手机闹钟等提醒工具

其他方式

Q7:在过去的半年里，您是否有过忘记服药的情况？

从未忘记

偶尔忘记（每月1-2次）

有时忘记（每周1-2次）

经常忘记（每周3次及以上）

Q8:您是否了解您所服用药物的主要作用和可能的不良反应？

非常了解

基本了解

了解一些

不太了解

完全不了解

Q9:您主要通过哪些渠道了解用药知识？（可多选）

医生或药师告知

药品说明书

家人或朋友介绍

电视、广播、报纸

互联网（网站、手机App）

社区健康讲座

基本不了解

Q10:您是否曾因担心药物副作用而自行减少药量或停药？

从未有过

偶尔有过

有时会这样

经常这样

Q11:您认为目前服用的药物对控制您的病情效果如何？

非常有效

比较有效

一般

效果不大

没有效果

Q12:您每月在慢性病药物上的自付费用（医保报销后）大约是多少？

100元以下

100-300元

301-500元

501-1000元

1000元以上

Q13:您是否感觉经济负担是影响您坚持规范用药的一个因素？

是，负担很重

是，有一定负担

一般，可以承受

否，没有负担

Q14:您希望获得哪些方面的用药支持或服务？（可多选）

定期用药指导与复查提醒

药物副作用咨询与处理

简化用药方案（减少药品种类）

用药费用减免或补助

送药上门服务

家庭药师服务

目前不需要

Q15:您是否定期（如每半年或一年）复查，并根据复查结果调整用药？

是，严格定期复查并遵医嘱调整

是，但复查后很少调整用药

偶尔复查

很少或从不复查

Q16:关于慢性病的用药管理，您还有什么其他的困难、建议或希望分享的经历吗？

填空1

中老年人群慢性病用药种类调查

介绍

本模板旨在提供中老年慢性病患者用药现状的标准化调研方案。帮助您了解用药种类、评估管理方式、分析经济负担，适合医疗机构、社区卫生服务中心和医药研究者开展精准的健康管理研究。

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