慢性病患者饮食与用药配合调查

尊敬的参与者，您好！为了更好地了解慢性病患者在饮食与用药配合方面的现状与需求，我们特开展此项匿名调查。您的宝贵意见将有助于提升健康管理服务质量。问卷预计耗时约8-10分钟，感谢您的支持！

Q1:您所患有的慢性病类型是？

高血压

糖尿病

高脂血症/冠心病

慢性肾病

痛风/高尿酸血症

其他（请在下题说明）

Q2:若您在上题选择了“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型：

填空1

Q3:您确诊该慢性病已有多长时间？

少于1年

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:您目前服用的慢性病药物，其服用频率是？

每日一次

每日两次

每日三次或更多

仅在需要时服用

不固定

Q5:您是否清楚了解您所服用的药物与特定食物（如西柚、酒精、高钾食物等）之间可能存在的相互作用？

非常清楚

大致了解

听说过但不清楚细节

完全不了解

Q6:您主要通过哪些渠道获取饮食与用药配合的相关知识？（可多选）

医生/药师告知

医院发放的健康教育手册

互联网搜索/健康类APP

家人/朋友的经验分享

电视/广播健康节目

社区健康讲座

其他

Q7:您是否曾因饮食不当（如忘记服药时进食、食用禁忌食物等）而感觉药物效果不佳或出现不适？

经常发生

偶尔发生

很少发生

从未发生

Q8:在您日常的疾病管理中，您认为饮食控制对病情稳定的重要性如何？（1分为非常不重要，5分为非常重要）

分数

标签

Q9:您对自己目前“饮食与用药配合”的执行情况满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q10:您是否会根据医生的建议或药物说明书，主动调整您的日常饮食习惯？

总是会，并严格执行

大多数时候会

有时会，看情况

很少会

完全不会

Q11:您在坚持饮食配合用药时，遇到的主要困难有哪些？（可多选）

饮食禁忌太多，难以坚持

外食或社交聚餐时难以控制

缺乏专业、个性化的饮食指导

记不住药物与食物的搭配要求

家人不理解或不支持

经济条件限制

没有困难，执行良好

Q12:当您需要同时服用多种药物时，您是否会关注不同药物之间以及与食物的服用时间间隔？

非常关注，并严格遵守

比较关注，尽量遵守

不太关注，凭感觉服用

完全不关注

Q13:您是否曾因为担心药物副作用而自行调整饮食（如过度节食）或停药？

是，经常如此

是，偶尔如此

从未如此

Q14:如果0分代表“毫无帮助”，10分代表“帮助极大”，您认为当前从医疗机构获得的“饮食用药指导”对您的实际帮助有多大？

选项1

Q15:您希望医疗机构或社区在“饮食与用药配合”方面提供哪些更具体的支持或服务？（例如：个性化食谱、用药提醒APP、定期咨询等）

填空1

Q16:您是否使用过任何健康管理类APP或设备（如智能药盒、饮食记录软件）来辅助您的慢性病管理？

是，正在使用

曾经用过，现已停用

听说过但未使用

从未听说过

Q17:您认为一个理想的“饮食用药配合”指导应包含哪些内容？（可多选）

清晰的药物与食物禁忌清单

针对病情的每日/每周食谱示例

不同季节的饮食调整建议

外出就餐/点餐时的选择技巧

与药物服用相关的不良反应识别与处理

定期的营养状况评估

在线咨询或答疑渠道

Q18:您的家人是否了解并支持您进行饮食与用药的配合管理？

非常了解且非常支持

大致了解且比较支持

不太了解但表示支持

不了解也不干涉

不了解且有时会造成困扰

Q19:在管理慢性病的过程中，关于“吃”和“用药”，您最想分享的一条经验或最大的一个困惑是什么？

填空1

Q20:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q21:您的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

慢性病患者饮食与用药配合调查

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食与用药配合情况的专业调研工具。帮助您评估患者知识水平、识别管理困难、收集改进需求，适合医疗机构、药房和社区健康服务中心优化患者教育和服务质量。

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