中老年人群听力健康检查调查

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于中老年人群听力健康状况的调查研究，旨在了解相关现状与需求。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。感谢您的支持与参与！

Q1:您的年龄段是？

45-54岁

55-64岁

65-74岁

75岁及以上

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您是否曾被医生告知或自己怀疑存在听力下降的问题？

是，已被医生确诊

是，自己有所怀疑但未确诊

否，没有听力问题

Q4:您最早注意到听力可能下降是在大约多少岁？

40岁以前

40-49岁

50-59岁

60岁以后

不记得/不确定

Q5:在以下哪些日常场景中，您会感觉听声音比较费力？（可多选）

安静环境下一对一交谈

嘈杂环境（如餐馆、市场）中交谈

接听电话（包括手机和座机）

看电视或听广播时

开会或听讲座时

与家人/朋友多人聚会时

以上都没有

Q6:您是否经常需要别人重复他们说过的话？

总是

经常

有时

很少

从不

Q7:您身边的人（如家人、朋友）是否曾向您提及或建议您去检查听力？

是，多次提及

是，偶尔提及

否，从未提及

Q8:您是否曾因听力问题而感到尴尬、沮丧或回避某些社交场合？

经常

有时

很少

从不

Q9:您认为听力下降对您的日常生活（如沟通、安全、娱乐）影响有多大？

影响非常大

影响比较大

一般

影响比较小

几乎没有影响

Q10:您是否曾因听力相关问题（如耳鸣、耳痛、听力下降）就医？

是，专门就诊过耳鼻喉科

是，在其他科室就诊时顺带提及

否，从未因此就医

Q11:如果曾就医，医生给出的可能原因或诊断是什么？（可多选）

老年性耳聋（自然退化）

噪声性听力损失（长期暴露于噪音）

中耳炎等耳部感染

耳垢栓塞

其他疾病（如高血压、糖尿病）影响

药物性耳聋

其他（请在后文说明）

未明确诊断/不记得

Q12:您目前是否在使用助听器或其他听力辅助设备？

是，正在使用

曾经使用过但现已停止

从未使用过

Q13:如果您未使用助听器，主要原因是什么？（可多选）

认为听力问题不严重，不需要

担心费用太高

担心外观不好看或他人看法

担心使用麻烦或不适应

对助听器效果不了解或持怀疑态度

不知道去哪里配或如何选择

其他（请在后文说明）

Q14:您对助听器或听力康复相关知识的了解程度如何？（1分=完全不了解，5分=非常了解）

分数

标签

Q15:您是否定期（例如每年）进行健康体检？

是，每年都检

是，但不定期

否，很少或从不

Q16:在您的常规体检项目中，是否包含听力检查？

每次都包含

有时包含

从未包含

不确定

Q17:您认为在社区或基层医疗机构提供便捷、低成本的听力筛查服务有必要吗？

非常有必要

比较有必要

一般

不太有必要

完全没必要

Q18:您希望通过哪些渠道获取听力健康知识？（可多选）

社区健康讲座/宣传活动

医院/诊所的宣教资料

电视、广播节目

微信公众号、短视频等网络平台

家人朋友分享

宣传手册/折页

其他（请在后文说明）

Q19:您是否有以下可能影响听力的生活习惯或病史？（可多选）

长期在嘈杂环境（如工厂、工地）工作/生活

经常使用耳机且音量过大

有耳部感染或中耳炎病史

有头部外伤史

有耳聋家族史

长期服用可能影响听力的药物

以上都没有

Q20:您平时是否会主动采取一些措施来保护听力？（例如：避免长时间噪音暴露、不用尖锐物掏耳等）

总是注意并做到

经常注意

偶尔注意

很少注意

从不注意

Q21:综合考虑您的听力状况、对生活的困扰以及获取相关服务的便利性，您对自己目前的听力健康管理满意吗？（0分=非常不满意，10分=非常满意）

选项1

Q22:对于改善中老年人群的听力健康服务（如筛查、科普、康复支持等），您有什么具体的意见或建议？

填空1

Q23:您是否还有其他关于听力健康的感受或情况想与我们分享？

填空1

中老年人群听力健康检查调查

介绍

本模板旨在提供中老年人群听力健康状况的标准化调研工具。帮助您评估听力障碍、分析影响因素、了解康复需求，适合医疗机构、社区健康中心和公益组织开展精准的听力健康干预与科普服务。

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