青少年近视防控效果调查问卷

尊敬的家长/青少年朋友:您好!我们正在进行一项关于青少年近视防控效果的调查研究,旨在了解当前防控措施的成效与挑战。您的宝贵意见对我们至关重要,所有信息将仅用于学术研究,并严格保密。感谢您的参与!

Q1:请问您是?

学生本人
学生家长

Q2:您的孩子/您目前处于哪个学段?

小学
初中
高中
大学

Q3:您的孩子/您是否已被确诊为近视?

不确定

Q4:如果近视,首次确诊的年龄大约是?

6岁及以下
7-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁及以上
不适用

Q5:目前近视的度数(等效球镜)大约在哪个范围?

低于100度
100-300度
301-600度
600度以上
不适用

Q6:过去一年内,近视度数是否有明显增长(例如超过50度)?

是,增长明显
是,有轻微增长
否,基本稳定
不清楚
不适用

Q7:目前正在采取或尝试过以下哪些近视防控措施?(可多选)

佩戴普通框架眼镜
佩戴角膜塑形镜(OK镜)
使用低浓度阿托品滴眼液
佩戴多焦点软性隐形眼镜
使用功能性框架眼镜(如离焦镜片)
增加户外活动时间
使用护眼台灯/改善照明
限制电子产品使用时间
定期进行眼保健操
使用防蓝光眼镜/屏幕膜
其他
未采取任何特殊措施

Q8:您认为“增加户外活动”这一防控措施的执行便利性如何?(1分非常困难,5分非常便利)

分数
标签

Q9:您认为“限制电子产品使用时间”这一防控措施的执行效果如何?(1分完全无效,5分非常有效)

分数
标签

Q10:平均每天使用电子产品(包括学习、娱乐)的时长大约是?

少于1小时
1-2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上

Q11:平均每天在自然光下的户外活动时长大约是?

少于30分钟
30分钟至1小时
1-2小时
2小时以上

Q12:阅读或写作业时,是否能保持“一拳一尺一寸”的正确坐姿?

总是能
经常能
偶尔能
几乎不能

Q13:是否定期(如每半年或一年)进行专业的视力检查?

是,严格定期检查
是,但不固定
否,只有感觉视力下降时才检查
从未检查过

Q14:总体而言,您对目前所采取的近视防控措施的效果满意程度如何?(0分非常不满意,10分非常满意)

选项1

Q15:您认为在近视防控过程中,遇到的主要困难或挑战有哪些?(可多选)

孩子自控力差,难以坚持
学业压力大,用眼时间长
防控措施(如OK镜、阿托品)费用高昂
对各类防控措施效果信息不了解,难以选择
户外活动场地或时间有限
学校/家庭环境照明不足
缺乏专业的指导与跟进
认为近视无法避免,顺其自然
其他

Q16:您主要通过哪些渠道获取近视防控的相关知识?

医院眼科医生
学校/老师
网络媒体(公众号、短视频等)
亲友推荐
专业书籍/科普文章
其他

Q17:您对从医院或专业机构获得的近视防控指导的信任度如何?(1分完全不信任,5分完全信任)

分数
标签

Q18:您是否了解并区分过“假性近视”和“真性近视”?

非常了解
大致了解
听说过但不清楚区别
完全不了解

Q19:您认为在近视防控方面,学校应承担的主要责任是?

保证每天足够的户外活动时间
改善教室采光与照明
加强用眼健康教育
减轻课业负担
定期组织视力筛查
其他

Q20:如果有一项新技术或产品被证明能有效延缓近视发展,但价格较高,您的接受意愿如何?

非常愿意尝试
视具体效果和价格而定
先观望一段时间
不太愿意尝试
完全不愿意尝试

Q21:对于提升青少年近视防控的整体效果,您有什么具体的意见或建议?(例如对家庭、学校、社会或医疗机构的建议)

填空1

Q22:请留下您对本次调查的任何其他感想或评论。

填空1
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青少年近视防控效果调查问卷
介绍
本模板旨在提供青少年近视防控效果评估的标准化解决方案。帮助您收集防控措施数据、评估执行效果、分析影响因素,适合眼科医疗机构、学校和教育研究者开展科学的近视防控研究。
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