老年人助行助浴服务需求调查问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于老年人助行助浴服务需求的调研，旨在了解相关需求现状，以便未来提供更优质、更贴心的服务。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请放心填写。感谢您的支持与参与！

Q1:请问您的身份是？

老年人本人

老年人的子女/亲属

社区/养老机构工作人员

其他相关人士

Q2:您或您关注的老年人目前主要的居住方式是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

Q3:您或您关注的老年人目前的身体活动能力如何？

完全自理，行动自如

基本自理，需借助扶手、拐杖等

部分依赖，需他人少量辅助

完全依赖，需他人全程照料

Q4:在日常生活（如室内走动、如厕、起身等）中，您认为哪些方面最需要辅助？

室内平稳行走

上下床/沙发

如厕及起身

防止在家中跌倒

其他

Q5:您或您关注的老年人目前洗澡/沐浴的频率大约是？

每天一次

每2-3天一次

每周一次

每周少于一次

视情况而定，很不规律

Q6:在洗澡/沐浴过程中，主要遇到的困难有哪些？（可多选）

进出浴缸/淋浴间困难

站立不稳，易滑倒

弯腰、抬手等动作困难

水温调节不便

体力不支，过程疲惫

无人看护，担心安全

其他

Q7:您是否了解或使用过专业的“助浴服务”（如上门助浴、到店助浴等）？

非常了解，且正在使用

了解一些，但未使用过

听说过，但不了解详情

完全不了解

Q8:如果有一项安全、专业、私密的上门助浴服务，您或您家庭的使用意愿如何？

非常愿意尝试

比较愿意，但需了解详情

一般，持观望态度

不太愿意

完全不愿意

Q9:您认为理想的上门助浴服务应包含哪些核心内容？（可多选）

专业护理人员操作

携带便携式浴缸或沐浴设备

包含身体清洁、洗头

包含简单的按摩或舒缓

浴后更衣、整理

进行基础健康监测（如血压）

其他

Q10:对于上门助浴服务，您最关注的因素是什么？

服务人员的专业性与资质

服务的隐私保护措施

服务流程的安全性

服务的费用

预约的便捷性

设备与环境的卫生状况

Q11:您能接受的单次上门助浴服务的合理价格范围是？

100元以下

100-200元

200-300元

300-500元

500元以上，只要服务好

Q12:除了助浴，您对“助行服务”（如陪同外出散步、就医、购物等）的需求如何？

需求强烈，非常需要

有一定需求

暂时不需要

完全不需要

Q13:您希望助行服务主要在哪些场景提供帮助？（可多选）

陪同前往医院就诊

陪同在小区或公园散步

协助前往超市、菜场购物

陪同参加社区活动或探亲访友

协助进行康复训练

其他

Q14:您认为这类助行助浴服务通过哪种渠道了解最可信？

社区居委会/街道推荐

正规养老服务机构

子女/亲友推荐

互联网平台（APP、小程序）

医院或康复中心推荐

Q15:如果社区能整合提供便捷的助行助浴服务预约平台，您对此的期待程度如何？（1-5分，1分表示不期待，5分表示非常期待）

分数

标签

Q16:您认为当前阻碍老年人使用专业助行助浴服务的主要原因是？

观念传统，不愿接受外人服务

对服务质量和安全不放心

价格过高，难以承担

信息闭塞，不知道哪里可以获取

其他

Q17:对于改善老年人助行、助浴服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q18:您的性别是？

男

女

Q19:您的年龄段是？

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

81岁及以上

老年人助行助浴服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供老年人助行助浴服务需求的标准化调研方案。帮助您了解服务需求现状、评估使用意愿、分析核心关注点，适合养老机构、社区服务中心和政府部门制定精准的养老服务政策。

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