家庭慢性病成员病史与管理信息采集调研

您好！本调研旨在了解家庭中慢性病成员的病史与管理现状，以期为相关健康支持服务提供参考。所有信息将严格保密，感谢您的参与！

Q1:请问您家中是否有慢性病成员？

是，有一位

是，有两位及以上

否

Q2:您与这位慢性病成员的关系是？

本人

配偶

父母

子女

其他亲属

Q3:该成员主要患有哪些慢性病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心血管疾病

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）

慢性肾脏病

肿瘤

关节炎/骨质疏松

阿尔茨海默病/认知障碍

其他

Q4:该慢性病确诊至今有多长时间？

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q5:目前该慢性病的主要治疗方式是什么？

定期服药

胰岛素注射/特殊注射

康复理疗

定期监测，无需特殊治疗

其他

Q6:该成员是否定期（如每月或每季度）复诊？

是，非常规律

是，但不规律

否，仅在不适时就诊

从未复诊

Q7:您认为目前对该慢性病的控制情况如何？

控制良好，指标稳定

控制一般，偶有波动

控制不佳，经常反复

不清楚

Q8:日常管理该慢性病时，主要遇到哪些困难？（可多选）

药物费用高

复诊/检查不便

缺乏专业指导

患者依从性差（如忘记服药）

饮食控制困难

运动锻炼难以坚持

心理压力大

其他

Q9:家庭中是否有专人负责协助管理该成员的慢性病？

有，且能很好地负责

有，但力不从心

没有固定人员，大家轮流帮忙

没有，主要由患者自己管理

Q10:您或家庭主要通过哪些渠道获取疾病管理知识？

医院医生

社区健康讲座/宣传

互联网（如健康APP、网站）

家人朋友经验

很少主动获取

Q11:您对目前从医疗机构获得的慢性病管理指导的满意度如何？（1-非常不满意，5-非常满意）

分数

标签

Q12:您是否使用过智能设备（如血压计、血糖仪、健康手环）来监测病情？

是，经常使用

是，偶尔使用

有设备但很少用

没有相关设备

Q13:您希望获得哪些方面的支持来更好地管理家庭成员的慢性病？（可多选）

更便捷的线上问诊/复诊

定期的家庭医生上门随访

更详细的饮食/运动指导

患者互助小组或心理支持

用药提醒与管理服务

更优惠的药品/检查费用

其他

Q14:您认为慢性病管理对家庭经济造成的负担程度如何？

负担很重，严重影响生活

负担较重，但可承受

负担一般

负担很轻

Q15:对于改善家庭慢性病管理，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

家庭慢性病成员病史与管理信息采集调研

介绍

本模板旨在提供家庭慢性病成员病史与管理信息的标准化采集方案。帮助您了解病史现状、评估管理困难、收集支持需求，适合医疗机构和社区健康中心优化健康管理服务。

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