老年家庭成员健康档案与养老需求调研

尊敬的受访者，您好！为了更好地了解老年家庭成员的健康状况与养老需求，以便提供更精准的支持与服务，我们诚挚邀请您参与本次匿名调研。您的宝贵信息将严格保密，仅用于统计分析。

Q1:您是为哪位家庭成员填写此问卷？

父亲

母亲

配偶

岳父/公公

岳母/婆婆

其他亲属

Q2:该家庭成员的年龄属于哪个区间？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:该家庭成员目前主要的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构居住

其他

Q4:您认为该家庭成员目前的整体健康状况如何？

非常健康

比较健康

一般

比较差

非常差

Q5:该家庭成员目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）

脑血管疾病（如中风后遗症）

认知障碍/阿尔茨海默症

肿瘤

无上述慢性疾病

Q6:该家庭成员是否需要长期服用药物？

是，每天需要

是，偶尔需要

否

Q7:该家庭成员在日常生活活动（如穿衣、吃饭、如厕、洗澡）方面是否需要他人协助？

完全自理，无需协助

部分需要协助

完全需要他人协助

Q8:该家庭成员在工具性日常生活活动（如购物、做饭、理财、服药、使用电话）方面是否需要他人协助？

完全自理，无需协助

部分需要协助

完全需要他人协助

Q9:该家庭成员近一年内因健康问题住院的频率是？

0次

1次

2次

3次及以上

Q10:该家庭成员是否定期进行健康体检？

是，每年一次或以上

是，但频率低于每年一次

否，很少或从不体检

Q11:该家庭成员目前主要通过哪些方式获取医疗服务？（可多选）

社区卫生服务中心

综合医院

专科医院

私人诊所

线上问诊

家庭医生

很少或不就医

Q12:您对该家庭成员目前所获得的医疗服务的便利性满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q13:该家庭成员目前主要的社交活动频率是？

几乎每天

每周几次

每月几次

很少

几乎没有

Q14:该家庭成员目前主要的娱乐或休闲活动有哪些？（可多选）

看电视/听广播

阅读书报

散步/锻炼

打牌/下棋

参加社区/老年大学活动

使用智能手机/上网

养花/宠物

其他

几乎没有

Q15:您认为该家庭成员目前的精神和心理状态如何？

非常积极乐观

比较平稳

偶尔感到孤独或低落

经常感到孤独或低落

难以判断

Q16:目前，该家庭成员在养老方面面临的主要困难或担忧是什么？（可多选）

身体健康问题与医疗

日常生活照料

经济压力

居住环境不适老

缺乏陪伴，感到孤独

担心突发状况无人照应

与子女/家人的沟通

其他

Q17:该家庭成员目前的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴/低保

仍在工作收入

其他

Q18:您认为当前的家庭收入是否足以支撑该家庭成员的养老（包括医疗、护理等）开销？

非常充足

基本足够

略有压力

压力较大

严重不足

Q19:为了提升该家庭成员的养老生活质量，您认为未来最需要增加或改善哪些方面的支持？（可多选）

更便捷的上门医疗服务

专业的居家护理服务

社区日间照料中心

适老化家居改造

更多的社区文娱活动

心理关怀与陪伴服务

养老金融产品与服务

更清晰的养老政策信息

Q20:对于未来的养老居住方式，您或该家庭成员更倾向于哪种选择？

居家养老（原住所）

与子女同住

购买居家养老服务

入住养老社区/公寓

入住医养结合型养老机构

尚未考虑清楚

Q21:您对当前社区为老年人提供的公共服务（如活动中心、助餐、健康讲座等）的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q22:您对于改善老年家庭成员健康与养老生活，还有哪些具体的建议或期望？

填空1

Q23:您的身份是？

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q24:您的年龄段是？

30岁及以下

31-40岁

41-50岁

51-60岁

61岁及以上

老年家庭成员健康档案与养老需求调研

介绍

本模板旨在收集老年家庭成员健康状况与养老需求的标准化数据。帮助您评估健康水平、识别养老困难、规划支持方案，适合社区服务机构制定精准的为老服务策略。

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