家庭成员病史记录与诊疗信息调研

您好！本问卷旨在了解您家庭成员的健康状况与诊疗经历，以便为相关健康研究提供数据支持。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的参与！

Q1:您与本次填写问卷所涉及的主要家庭成员的关系是？

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q2:该家庭成员的性别是？

男

女

Q3:该家庭成员的出生日期是？

日期

Q4:您认为该家庭成员目前的整体健康状况如何？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q5:该家庭成员是否被医生明确诊断过以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中（中风）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

哮喘

恶性肿瘤（癌症）

慢性肾病

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）

精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症）

骨质疏松症

以上均无

Q6:若上题选择了“恶性肿瘤（癌症）”，请具体说明癌症类型（如肺癌、乳腺癌等）。若未选择，请填写“无”。

填空1

Q7:该家庭成员是否有已知的遗传性疾病或家族遗传病史？

是，非常明确

是，疑似但不完全确定

否

不清楚

Q8:若上题选择“是”，请简要说明具体的遗传病或家族病史情况。

填空1

Q9:该家庭成员是否曾经历过以下重大手术或医疗事件？（可多选）

心脏手术

脑部手术

器官移植

骨折或关节置换手术

恶性肿瘤切除手术

生产相关重大手术（剖腹产等）

严重外伤抢救

无重大手术或医疗事件

Q10:该家庭成员是否对任何药物、食物或其他物质有过敏史？

是，有药物过敏

是，有食物过敏

是，有其他物质过敏（如花粉、尘螨）

否，无过敏史

不清楚

Q11:若上题选择“是”，请具体说明过敏原（如青霉素、海鲜等）。

填空1

Q12:该家庭成员是否长期服用任何处方药？

是，长期服用（超过3个月）

是，偶尔或短期服用

否

不清楚

Q13:若上题选择“是”，请列出长期服用的主要药物名称（如阿司匹林、二甲双胍等）。

填空1

Q14:该家庭成员是否有吸烟史？

从未吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q15:该家庭成员是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

规律性饮酒（每周数次）

已戒酒

Q16:该家庭成员近一年内因健康问题去医院就诊的频率大约是？

0次

1-3次

4-6次

7次及以上

Q17:该家庭成员近一年内是否曾住院治疗？

是

否

Q18:若上题选择“是”，请简要说明住院的主要原因。

填空1

Q19:该家庭成员是否定期进行健康体检？

是，每年一次

是，每两年或更久一次

否，从不定期体检

仅在不适时检查

Q20:该家庭成员通常通过哪些渠道获取健康信息或医疗建议？（可多选）

公立医院医生

私立诊所/医生

社区卫生服务中心

互联网搜索/健康APP

家人/朋友推荐

书籍/杂志

从不主动获取

Q21:您认为该家庭成员对自身健康状况的重视程度如何？（1分为非常不重视，5分为非常重视）

分数

标签

Q22:该家庭成员是否接种过除国家免疫规划外的其他重要疫苗（如HPV疫苗、带状疱疹疫苗、流感疫苗等）？

是，全部接种建议的疫苗

是，接种了部分

否

不清楚

Q23:该家庭成员是否有长期（超过1个月）的睡眠问题（如失眠、早醒、睡眠质量差）？

是，经常

是，偶尔

否

不清楚

Q24:该家庭成员近一年内是否感到明显的压力或情绪困扰？

是，经常且严重

是，偶尔或轻度

否

不清楚

Q25:关于该家庭成员的健康状况或医疗经历，您还有任何其他希望补充说明的信息吗？

填空1

家庭成员病史记录与诊疗信息调研

介绍

本模板旨在提供家庭成员健康状况与诊疗经历的标准化调研方案。帮助您收集慢性病史、记录遗传信息、评估生活习惯，适合医疗机构、研究机构和公共卫生部门进行全面的家庭健康数据分析。

标签

关于

3周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

家庭成员病史记录与诊疗信息调研

相关推荐