家庭临终关怀规划与信息调研问卷

家庭临终关怀规划与信息调研问卷

您好！我们正在进行一项关于家庭临终关怀规划与信息获取情况的调研。本问卷旨在了解公众对临终关怀的认知、规划意愿及相关信息需求。所有信息仅用于学术或社会服务改进研究，我们将严格保密。感谢您抽出宝贵时间参与，您的回答对我们至关重要。

Q1:您的年龄属于以下哪个区间？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q2:您目前是否与长辈（如父母、祖父母）共同居住？

是

否

Q3:您是否曾经历过或正在经历亲人的临终阶段？

是，亲身经历过

是，正在经历

否，未曾经历

Q4:您对“临终关怀”（指在生命末期，为患者及其家庭提供生理、心理、社会和精神层面的全方位照护）的了解程度如何？

非常了解

比较了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q5:您认为，在家庭环境中为临终亲人提供照护，最大的挑战是什么？

专业医疗知识/技能不足

心理压力与情绪耗竭

经济负担过重

家庭关系协调困难

缺乏社会支持与资源

Q6:您认为理想的临终关怀应包含哪些方面？（可多选）

疼痛与症状的医学管理

心理疏导与情绪支持

精神/信仰层面的关怀

家庭成员的喘息服务与支持

生前预嘱与医疗决策支持

丧亲辅导

Q7:您是否了解或听说过“生前预嘱”（如预先医疗指示、安宁疗护意愿书等）？

非常了解，并已为自己制定

比较了解

听说过，但具体内容不清楚

完全没听说过

Q8:您是否与家人讨论过关于生命末期医疗照护的意愿（例如是否使用呼吸机、是否进行心肺复苏等）？

是，已进行过深入、具体的讨论

是，但只是简单提及

否，但认为有必要讨论

否，且认为难以启齿或没必要

Q9:如果未来需要为家人或自己规划临终关怀，您最希望从哪种渠道获取可靠信息？

专业医疗机构（医院、社区卫生中心）

政府相关部门（卫健委、民政局）

公益组织或社工机构

网络平台（专业网站、社交媒体）

书籍、纪录片等媒体

亲友经验分享

Q10:您认为目前社会在家庭临终关怀支持方面，最缺乏的是什么？（可多选）

普及的公众教育与宣传

专业的社区上门医护服务

可负担的喘息照护服务

清晰的政策指引与法律保障

专业的心理咨询与哀伤辅导资源

经济援助（如保险、补贴）

Q11:您对当前社会（社区、医疗机构等）能为家庭提供的临终关怀支持服务，整体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q12:您个人是否愿意提前规划自己的临终关怀事宜？

非常愿意，并已开始行动

愿意，但不知道如何开始

不确定，需要更多信息

不太愿意，觉得为时过早或忌讳

完全不愿意

Q13:对于推广家庭临终关怀规划，您最希望得到哪一方面的具体帮助或信息？

填空1

Q14:您是否愿意在未来参与相关的社区讲座、支持小组或志愿者活动？

非常愿意

比较愿意

视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q15:关于家庭临终关怀，您还有任何其他想法、建议或希望分享的经历吗？（选填）

填空1

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