家庭不良睡眠习惯排查调研

您好！本问卷旨在了解您及家人的睡眠习惯，识别可能影响睡眠质量的不良因素。您的回答将帮助我们提供更有针对性的睡眠健康建议。问卷匿名，请根据实际情况填写。

Q1:您通常几点上床准备睡觉？

21:00前

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00-24:00

24:00以后

Q2:您通常几点起床？

5:00前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00以后

Q3:您平均每晚的睡眠时长大约是？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q4:您对自己近一个月的整体睡眠质量满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q5:睡前1小时内，您通常会做以下哪些活动？（可多选）

使用手机/平板/电脑

看电视/电影

阅读纸质书籍

剧烈运动

处理工作/学习事务

与家人聊天

听音乐/播客

其他

Q6:您的卧室在睡眠时，光线环境通常是？

完全黑暗

有微弱光线（如小夜灯）

有窗帘但透光

光线较亮

Q7:您的卧室在睡眠时，声音环境通常是？

非常安静

偶尔有轻微噪音（如车声）

持续有轻微噪音

比较嘈杂

Q8:您睡前是否经常感到饥饿或过饱？

从不

偶尔

有时

经常

总是

Q9:您睡前会摄入以下哪些食物或饮品？（可多选）

咖啡、浓茶等含咖啡因饮料

酒精

大量饮水

辛辣/油腻食物

甜食

牛奶等助眠饮品

无

Q10:您是否习惯在床上进行与睡眠无关的活动（如工作、吃饭、长时间玩手机）？

从不

偶尔

有时

经常

总是

Q11:如果夜间醒来，您再次入睡的困难程度如何？

很容易，马上能睡着

有点困难，需要一会儿

比较困难，需要较长时间

非常困难，经常无法再次入睡

Q12:您白天是否经常感到困倦、精力不足？

从不

偶尔

有时

经常

总是

Q13:哪些情况最可能影响您的睡眠？（可多选）

工作/学习压力

家庭事务/孩子

身体不适（如疼痛）

情绪波动（如焦虑、兴奋）

环境干扰（噪音、光线、温度）

作息不规律

其他

Q14:您是否有固定的周末补觉习惯？

是，周末会睡很久

否，周末作息和平常差不多

Q15:您是否尝试过通过药物或保健品来改善睡眠？

从未尝试

偶尔尝试

经常使用

Q16:为了改善睡眠，您目前最希望尝试或改变的一件事是什么？

填空1

Q17:您认为家庭中其他成员（如配偶、孩子）的睡眠习惯对您有影响吗？

完全没有影响

有一点影响

有较大影响

有非常大影响

Q18:您希望通过哪些方式获得睡眠改善建议？（可多选）

个性化分析报告

科普文章/视频

线上课程/讲座

社区交流

专业医生咨询渠道

其他

家庭不良睡眠习惯排查调研

介绍

本模板旨在提供家庭不良睡眠习惯的排查与评估解决方案。帮助您识别影响睡眠的因素、评估睡眠环境、分析作息规律，适合个人、家庭及健康机构开展全面的睡眠健康管理。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

家庭不良睡眠习惯排查调研

相关推荐