家庭医生签约服务、履约、随访、公卫与健康管理调研问卷
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本模板旨在提供家庭医生签约服务实施效果的综合评估方案。帮助您了解签约履约情况、评估慢性病管理效果、收集居民改进建议,适合社区卫生机构、卫健委和公共卫生管理者优化基层医疗服务体系。 标签
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尊敬的居民/签约对象:您好!为深入了解家庭医生签约服务的实施情况,持续提升服务质量,我们诚邀您参与本次调研。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请根据您的真实情况与感受填写。感谢您的支持与配合!
Q1:您是否已签约家庭医生服务?
Q2:您签约家庭医生服务的主要渠道是?
Q3:您签约家庭医生服务的主要目的是?(可多选,但此为单选格式,请选择最主要的一项)
Q4:您对签约时,家庭医生团队对服务内容、权利义务的讲解清晰度满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
Q5:在过去一年中,您主动联系或接受过您的签约家庭医生团队的哪些服务?(可多选,但此为单选格式,请选择最常使用的一项)
Q6:当您需要健康咨询时,联系您的签约医生/团队的便捷性如何?(1-5分,1分为非常不便,5分为非常便捷)
Q7:您的家庭医生团队是否为您建立了/更新了电子健康档案?
Q8:您是否患有高血压、糖尿病等国家基本公共卫生服务管理的慢性病?
Q9:(若患有慢性病)在过去一年中,您的家庭医生团队对您的慢性病随访管理(如定期测量、用药指导、生活方式干预)频率是否符合您的预期?
Q10:您对家庭医生团队提供的慢性病管理效果(如血压/血糖控制情况)满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
Q11:您的家庭医生团队是否为您或您的家人(如老年人、儿童、孕产妇)提供过针对性的健康管理服务?
Q12:您是否通过家庭医生团队获得过健康教育信息(如宣传册、讲座、微信群消息等)?
Q13:您认为这些健康教育信息对您的健康有帮助吗?
Q14:当病情需要时,您的家庭医生团队是否为您提供过向上级医院转诊的协助或建议?
Q15:总体而言,您对家庭医生团队的服务态度满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
Q16:总体而言,您对家庭医生团队的专业能力(诊疗水平、健康指导等)满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
Q17:您有多大可能向您的亲友或邻居推荐签约家庭医生服务?(0-10分,0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
Q18:您认为当前家庭医生签约服务存在的最主要问题是什么?
Q19:您最希望家庭医生服务在哪些方面进行改进?(可多选)
Q20:您是否愿意为获得更深入、个性化的家庭医生健康管理服务支付一定的额外费用?
Q21:对于进一步完善家庭医生签约服务与健康管理,您还有哪些具体的意见或建议?
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