家庭医生签约服务、履约、随访、公卫与健康管理调研问卷

尊敬的居民/签约对象:您好!为深入了解家庭医生签约服务的实施情况,持续提升服务质量,我们诚邀您参与本次调研。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请根据您的真实情况与感受填写。感谢您的支持与配合!

Q1:您是否已签约家庭医生服务?

是,已签约
否,未签约

Q2:您签约家庭医生服务的主要渠道是?

社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
通过单位/学校组织
亲友推荐
线上平台
其他

Q3:您签约家庭医生服务的主要目的是?(可多选,但此为单选格式,请选择最主要的一项)

方便常见病、慢性病诊疗
获得健康咨询与指导
享受医保报销优惠
方便老年人/儿童健康管理
建立个人健康档案
其他

Q4:您对签约时,家庭医生团队对服务内容、权利义务的讲解清晰度满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)

分数
标签

Q5:在过去一年中,您主动联系或接受过您的签约家庭医生团队的哪些服务?(可多选,但此为单选格式,请选择最常使用的一项)

门诊诊疗
电话/线上咨询
上门访视/出诊
慢性病(如高血压、糖尿病)随访管理
健康体检与评估
健康教育讲座/活动
转诊协助
未接受过任何服务

Q6:当您需要健康咨询时,联系您的签约医生/团队的便捷性如何?(1-5分,1分为非常不便,5分为非常便捷)

分数
标签

Q7:您的家庭医生团队是否为您建立了/更新了电子健康档案?

是,且内容完整
是,但内容不够完整
不清楚

Q8:您是否患有高血压、糖尿病等国家基本公共卫生服务管理的慢性病?

是,高血压
是,糖尿病
是,其他慢性病

Q9:(若患有慢性病)在过去一年中,您的家庭医生团队对您的慢性病随访管理(如定期测量、用药指导、生活方式干预)频率是否符合您的预期?

是,定期且规范
是,但不够规律
否,很少或没有
不适用(无慢性病)

Q10:您对家庭医生团队提供的慢性病管理效果(如血压/血糖控制情况)满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)

分数
标签

Q11:您的家庭医生团队是否为您或您的家人(如老年人、儿童、孕产妇)提供过针对性的健康管理服务?

是,为老年人
是,为儿童
是,为孕产妇
是,为其他重点人群
否,没有提供

Q12:您是否通过家庭医生团队获得过健康教育信息(如宣传册、讲座、微信群消息等)?

经常获得
偶尔获得
很少获得
从未获得

Q13:您认为这些健康教育信息对您的健康有帮助吗?

非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
没有帮助

Q14:当病情需要时,您的家庭医生团队是否为您提供过向上级医院转诊的协助或建议?

是,且过程顺畅
是,但过程有些麻烦
否,但自己提出后得到了帮助
否,从未提供
未发生过需要转诊的情况

Q15:总体而言,您对家庭医生团队的服务态度满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)

分数
标签

Q16:总体而言,您对家庭医生团队的专业能力(诊疗水平、健康指导等)满意吗?(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)

分数
标签

Q17:您有多大可能向您的亲友或邻居推荐签约家庭医生服务?(0-10分,0分表示完全不可能,10分表示极有可能)

选项1

Q18:您认为当前家庭医生签约服务存在的最主要问题是什么?

医生数量少,服务时间有限
服务内容与宣传有差距
沟通渠道不畅通
专业能力有待提升
药品配备不全
签约后感觉服务变化不大
其他

Q19:您最希望家庭医生服务在哪些方面进行改进?(可多选)

增加服务时间与频次
提升线上咨询与预约的便利性
丰富慢性病管理项目
加强针对老年人/儿童的健康管理
提供更多个性化健康指导
改善药品供应种类
加强健康教育与科普
优化转诊流程
其他

Q20:您是否愿意为获得更深入、个性化的家庭医生健康管理服务支付一定的额外费用?

愿意
视服务内容和价格而定
不愿意
说不清

Q21:对于进一步完善家庭医生签约服务与健康管理,您还有哪些具体的意见或建议?

填空1
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家庭医生签约服务、履约、随访、公卫与健康管理调研问卷
介绍
本模板旨在提供家庭医生签约服务实施效果的综合评估方案。帮助您了解签约履约情况、评估慢性病管理效果、收集居民改进建议,适合社区卫生机构、卫健委和公共卫生管理者优化基层医疗服务体系。
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