老年健康综合评估问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于老年人健康状况的综合调研，旨在全面了解您的躯体、心理、社会及康养需求。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的参与和支持！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

在养老机构居住

Q3:您如何评价自己目前的整体健康状况？

非常好

好

一般

差

非常差

Q4:您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

关节炎/骨质疏松

慢性肺部疾病（如慢阻肺）

脑血管疾病（如中风）

无以上疾病

其他（请在下文补充）

Q5:请补充上题中提到的“其他”慢性疾病名称。

填空1

Q6:在过去一个月里，您是否因身体不适（如疼痛、头晕、乏力等）而影响日常活动？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q7:您进行规律性身体锻炼（如散步、太极拳、健身操等，每周至少3次，每次30分钟以上）的频率是？

从不锻炼

很少锻炼

有时锻炼

经常锻炼

坚持每天锻炼

Q8:请评估您在过去一周的睡眠质量。（1分表示非常差，5分表示非常好）

分数

标签

Q9:在过去一个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或对事物失去兴趣？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q10:您是否经常感到孤独？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q11:当您遇到困难或烦恼时，通常如何应对？

自己消化解决

向家人/朋友倾诉

寻求社区/机构帮助

参加兴趣活动转移注意力

其他

Q12:您与家人、朋友或邻居的日常联系频率如何？

每天都有联系

每周联系几次

每月联系几次

很少联系

几乎不联系

Q13:您平时主要通过哪些方式获取信息或娱乐？（可多选）

电视/广播

报纸/书籍

智能手机/平板电脑

社区活动/老年大学

与亲友聊天

其他

Q14:您是否了解或使用过所在社区提供的为老服务（如助餐、日间照料、健康讲座等）？

非常了解且经常使用

了解一些，偶尔使用

听说过但没用过

完全不了解

Q15:您认为当前最需要哪些方面的社会支持？（可多选）

生活照料（如助餐、助洁）

医疗健康服务（如上门诊疗、康复指导）

精神慰藉与情感陪伴

文化娱乐与社交活动

法律援助与权益保障

目前不需要特别支持

Q16:您是否定期进行健康体检？

是，每年一次或更频繁

是，但间隔超过一年

很少

从不

Q17:您希望通过哪些方式获得健康养生知识？（可多选）

社区健康讲座

医生/专家咨询

电视/广播节目

宣传手册/书籍

智能手机App/微信公众号

家人朋友分享

Q18:您对“医养结合”（医疗资源与养老服务相结合）模式的了解程度和接受度如何？

非常了解且愿意尝试

了解一些，可以考虑

听说过但不太清楚

完全不了解

Q19:对于改善老年人整体生活质量，您有什么具体的建议或期望？

填空1

Q20:您是否愿意在未来参与更多针对老年人的健康调研或社区活动？

非常愿意

比较愿意

一般，看情况

不太愿意

不愿意

老年健康综合评估问卷

介绍

本模板旨在提供老年人健康状况与需求的综合评估方案。帮助您评估躯体健康、了解心理状态、分析社会支持，适合社区、养老及医疗机构开展精准的老年健康服务研究。

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