康复评估综合调研问卷

您好！本问卷旨在全面了解您在康复过程中的躯体、功能、心理、社会状况及康复方案制定的相关情况。您的宝贵反馈将帮助我们为您制定更精准、个性化的康复计划。所有信息将严格保密，感谢您的参与！

Q1:请对您目前的身体疼痛程度进行评分（1-10分，1分为无痛，10分为剧痛）。

分数

标签

Q2:您当前躯体活动（如行走、站立、坐卧）的主要受限程度是？

基本不受限

轻度受限

中度受限

重度受限

完全受限

Q3:在您的日常活动中，哪些方面感觉最困难？（可多选）

穿衣洗漱

进食

行走移动

上下楼梯

家务劳动

工作/学习

购物外出

其他

Q4:与康复前相比，您认为自己的整体身体功能恢复情况如何？

显著改善

有所改善

变化不大

略有退步

明显退步

Q5:请评估您近一周的平均睡眠质量（1-10分，1分为极差，10分为极佳）。

分数

标签

Q6:近一个月来，您是否经常感到情绪低落、沮丧或焦虑？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q7:在康复过程中，您主要从哪些方面获得了心理支持？（可多选）

家人/朋友

康复治疗师/医生

病友/支持团体

心理咨询师

书籍/网络资源

几乎无支持

其他

Q8:您对自身康复前景的信心程度如何？

非常有信心

比较有信心

一般

信心不足

非常没有信心

Q9:您目前的康复状况是否影响了您的社交活动（如与亲友聚会、参与社区活动等）？

完全没有影响

有轻微影响

有中度影响

有严重影响

完全无法参与

Q10:在康复期间，您遇到的主要社会或家庭支持方面的困难有哪些？（可多选）

经济压力

家人理解与照顾不足

工作/学业中断

交通不便

社会活动参与障碍

信息获取困难

无障碍设施不足

无困难

Q11:您是否了解并认同当前为您制定的康复方案（包括目标、内容、频率等）？

非常了解并完全认同

基本了解并认同

了解但不完全认同

不太了解

完全不了解

Q12:您认为当前的康复方案在哪些方面最有效？（可多选）

缓解疼痛

改善关节活动度

增强肌肉力量

提高平衡与协调

改善日常生活能力

提升心理状态

促进社会参与

感觉效果不明显

Q13:您是否能按时完成康复治疗师布置的家庭训练或自我管理任务？

总是能完成

大部分时间能完成

约一半时间能完成

很少能完成

完全不能完成

Q14:在康复方案执行过程中，您遇到的最大障碍或挑战是什么？

填空1

Q15:您与康复治疗团队的沟通（包括疑问解答、进度反馈等）是否顺畅？

非常顺畅

比较顺畅

一般

不太顺畅

非常不顺畅

Q16:您希望未来的康复方案能增加或加强哪些方面的内容？（可多选）

更个性化的训练

更多疼痛管理技巧

心理疏导与支持

社会适应与重返指导

营养与健康生活指导

家属培训与支持

远程或线上指导

其他

Q17:总体而言，您对目前接受的康复服务的满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q18:对于优化康复评估与方案制定流程，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

康复评估综合调研问卷

介绍

本模板旨在提供一套全面的康复过程评估与方案制定调研工具。帮助您评估躯体功能、了解心理状态、分析社会支持情况，适合医疗机构和康复中心为患者制定精准、个性化的康复计划。

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