老年失能照护综合评估与需求调研 - 问卷调查调研模板

老年失能照护综合评估与需求调研

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在深入了解老年失能群体的照护、康复及安全需求，以期为提升照护服务质量、优化资源配置提供科学依据。您的宝贵意见至关重要，所有信息将仅用于研究分析，并严格保密。感谢您的参与！

Q1:请问您与受访老人的关系是？

本人

配偶

子女/儿媳/女婿

孙辈

其他亲属

专业照护人员

其他

Q2:受访老人的主要失能类型是？

行动能力受限（如行走、转移困难）

认知功能障碍（如记忆力、判断力下降）

日常生活自理能力受限（如进食、穿衣、洗漱）

感官功能衰退（如视力、听力严重下降）

多种类型并存

Q3:目前，老人的主要照护场所是？

居家（由家人照护）

居家（聘请专业护工/保姆）

社区日间照料中心

养老院/护理院

医院/康复机构

Q4:请评估老人目前对“进食（如使用餐具、咀嚼吞咽）”的自理能力程度。（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）

分数

标签

Q5:请评估老人目前对“如厕（包括转移、清洁）”的自理能力程度。（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）

分数

标签

Q6:请评估老人目前对“室内移动（如从床到椅子）”的自理能力程度。（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）

分数

标签

Q7:目前，老人在康复方面主要接受哪些服务或训练？

肢体功能康复训练（如行走、关节活动）

认知功能训练（如记忆、计算）

言语吞咽功能训练

中医康复（如针灸、推拿）

心理疏导与支持

未接受系统康复训练

其他

Q8:您认为当前康复服务的可及性（如获取便利性、费用可承受性）如何？

非常便利且可负担

比较便利，但费用较高

服务存在，但距离远或预约难

几乎无法获取合适的服务

不清楚

Q9:目前采用了哪些方式监测老人的健康状况？（可多选）

家人/护工定期观察记录

使用智能穿戴设备（如手环、跌倒监测）

安装家庭环境监测设备（如摄像头、传感器）

定期由社区医生/护士上门检查

定期前往医院复查

未进行系统监测

Q10:您对现有健康监测手段的及时性和有效性满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未使用监测手段

Q11:在居家环境中，您最担心老人遇到哪些安全问题？

跌倒

误食/误服药物

用火用电安全

走失

突发疾病（如心梗、中风）未能及时发现

心理情绪问题（如抑郁、孤独）

其他

Q12:为预防安全问题，家中已采取了哪些改造或措施？

安装扶手、护栏

进行防滑处理（地面、浴室）

改善照明

移除门槛、铺设坡道

使用适老家具（如护理床、洗澡椅）

安装紧急呼叫装置

未进行系统改造

Q13:您认为当前最需要但尚未获得充分支持的照护领域是？

专业、持续的医疗护理

康复训练与功能维持

心理慰藉与精神关怀

临时/短期喘息照护服务

安全监护与应急响应

照护者技能培训与支持

其他

Q14:综合考虑照护、康复、监测、安全等方面，您有多大意愿向处于类似情况的其他家庭推荐您目前主要的照护模式或服务？（0-10分，0分表示完全不会推荐，10分表示极有可能推荐）

选项1

Q15:照护老人的主要承担者（如您本人）目前感受到的压力程度如何？

几乎没有压力

有轻微压力，可以应对

压力较大，时常感到疲惫

压力非常大，身心俱疲

不适用（非主要照护者）

Q16:您希望获得哪些方面的社会支持或资源来改善照护状况？

经济补贴或保险支持

专业照护技能培训

便捷的上门医疗/康复服务

社区提供的临时托老/喘息服务

照护者心理支持团体

更完善的适老化产品与服务信息

其他

Q17:对于提升老年失能照护的整体质量（包括评估、服务、政策等），您最迫切的一条建议是什么？

填空1