认知障碍老人照护需求与现状调研问卷 - 问卷调查调研模板

认知障碍老人照护需求与现状调研问卷

您好！感谢您参与本次调研。本问卷旨在了解认知障碍老人（如阿尔茨海默病等）在照护过程中，关于防走失、防跌倒、干预措施等方面的现状与需求。您的宝贵意见将帮助我们更好地为认知障碍老人及其家庭提供支持。问卷匿名填写，所有信息仅用于研究分析，请根据您的实际情况或了解填写。

Q1:您与认知障碍老人的关系是？

配偶

子女

其他亲属

专业照护人员（如护工、护士）

社区/机构工作人员

其他

Q2:您为/向该老人提供照护的频率是？

每天

每周数次

每周一次

每月数次

偶尔或临时

不直接提供照护（仅了解情况）

Q3:您认为老人目前认知障碍的程度大致如何？

轻度（基本生活可自理，偶有健忘）

中度（需要部分协助，可能出现定向障碍）

重度（生活完全依赖他人，沟通困难）

不确定

Q4:在日常生活中，您最担心老人发生哪些安全问题？（请选择最关心的2-3项）

走失

跌倒/摔伤

误食/误服药物

用火、用电、用气安全

个人卫生问题（如忘记洗漱、如厕）

情绪激动或行为问题

其他

Q5:过去一年中，老人是否发生过走失（或差点走失）的情况？

是，发生过

否，从未发生

不确定

Q6:为预防老人走失，您或家庭目前采取了哪些措施？（可多选）

专人看护

佩戴防走失手环/定位设备

家门安装密码锁/警报器

在衣物上缝制联系信息

限制老人单独外出

未采取特殊措施

其他

Q7:您认为现有的防走失措施（如定位设备）在易用性、准确性或成本方面，满足需求的程度如何？

完全满足

基本满足

一般

不太满足

完全不满足

未使用过

Q8:过去一年中，老人是否发生过跌倒？

是，多次

是，1-2次

否，从未发生

不确定

Q9:为预防老人跌倒，您或家庭对居家环境做了哪些改造或注意？（可多选）

清除地面杂物和电线

安装卫生间扶手和防滑垫

保证室内光线充足

使用稳固的家具，避免带轮椅子

选择防滑的鞋子衣物

未做特殊改造

其他

Q10:您是否了解或为老人安排过针对认知障碍的非药物干预活动（如认知训练、怀旧疗法、音乐疗法等）？

是，定期进行

是，偶尔进行

了解但未实施

不了解

认为不需要

Q11:您认为哪些干预措施对延缓老人认知衰退或改善情绪行为比较有效？（可多选）

有规律的社交活动

简单的记忆或思维游戏

听音乐、画画等艺术活动

适度的身体锻炼（如散步）

规律的日常生活作息

怀旧聊天，看老照片

不确定

其他

Q12:在照护过程中，您感到最大的压力或困难来自哪个方面？

体力消耗大，身心俱疲

缺乏专业的照护知识和技能

经济负担重

家庭成员间意见或分工不均

社会支持不足（如社区服务缺失）

应对老人的情绪和行为问题

其他

Q13:您希望获得哪些方面的支持或服务来帮助您更好地照护老人？（可多选）

专业的照护技能培训

临时托管或喘息服务

社区上门护理或康复服务

心理咨询或家属支持小组

更便捷、实惠的辅助器具（防走失、防跌倒产品）

政策咨询和经济补助信息

其他

Q14:总体而言，您对当前老人所能获得的社区或社会支持服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您是否愿意让老人参与一些社区组织的、适合认知障碍老人的安全或干预项目？

非常愿意

愿意，但需了解具体内容

不太愿意

完全不愿意

视老人身体状况而定

Q16:对于改善认知障碍老人的照护环境、预防走失/跌倒，或推广有效干预措施，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1