门诊病历书写规范、质控、电子、合规调研问卷

尊敬的医疗工作者：您好！为深入了解当前门诊病历书写、质量控制、电子化应用及合规管理的现状与挑战，特开展本次调研。您的宝贵意见将有助于推动相关规范的完善与实践的改进。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的参与！

Q1:您所在的医疗机构类型是？

三级医院

二级医院

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

专科医院

民营/私立医疗机构

其他

Q2:您目前主要从事的岗位是？

门诊医生

住院医生

科室主任/负责人

质控/医务管理人员

信息科/病案管理人员

其他

Q3:您所在的门诊病历书写主要采用哪种形式？

完全手写纸质病历

手写与电子混合

完全电子病历（EMR）

其他

Q4:您对目前使用的电子病历（EMR）系统在门诊病历书写方面的便捷性满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q5:您认为当前门诊电子病历系统在书写方面存在哪些主要问题？（可多选）

系统运行缓慢/卡顿

界面不友好，操作复杂

模板僵化，无法灵活调整

与检查检验系统集成度低

缺乏智能提示与辅助诊断功能

移动端支持不佳

其他

Q6:您是否系统学习过《病历书写基本规范》等相关法规文件？

是，并定期接受培训

是，但未系统培训

了解部分内容

不太了解

Q7:在您看来，门诊病历书写中最容易遗漏或出错的项目有哪些？（可多选）

主诉（症状+时间）

现病史（起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过等）

既往史、个人史、家族史

体格检查（尤其是阳性体征和重要的阴性体征）

初步诊断/诊断依据

治疗意见/处理措施

医师签名及日期

其他

Q8:您所在单位对门诊病历的质量控制主要采取哪种方式？

定期抽查（如每月/每季度）

实时/在线质控

科室内部自查

上级医师审核

基本无系统性质控

其他

Q9:您认为当前门诊病历质控（无论是人工还是系统）的有效性如何？（1-5分，1分为非常无效，5分为非常有效）

分数

标签

Q10:您希望质控系统或人工质控在哪些方面提供更多支持？（可多选）

自动提醒必填项遗漏

对诊断与症状、检查的逻辑一致性进行提示

对用药的合理性进行初步审查

对病历完成的及时性进行监控

提供结构化数据分析报告

其他

Q11:您认为电子签名在门诊电子病历中的法律效力是否得到充分保障？

是，完全有保障

基本有保障，但仍有疑虑

保障不足，存在风险

不清楚

Q12:在病历合规方面，您最关注哪些风险？（可多选）

病历内容不完整、不及时

诊断依据不足

知情同意书签署不规范

病历修改与痕迹管理

患者隐私信息泄露

电子签名认证问题

其他

Q13:您认为利用人工智能（AI）辅助门诊病历书写（如语音录入转写、智能生成初步病史、提示诊断等）的前景如何？

前景广阔，能显著提升效率与质量

有一定帮助，但需谨慎应用

作用有限，难以替代人工

不看好，存在风险

Q14:在门诊病历电子化过程中，您认为最大的阻力或挑战来自？

医务人员操作习惯难以改变

信息系统功能不完善、不稳定

缺乏相应的培训与支持

法律法规与标准不明确

患者接受度问题

资金投入不足

其他

Q15:对于提升门诊病历的书写质量、加强质控、深化电子化应用或保障合规性，您有何具体建议或期望？

填空1

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