失能老人照护与康复需求综合调研问卷

您好！本问卷旨在深入了解失能老人的评估等级、照护需求、康复状况及日常监测情况。您的宝贵信息将帮助我们优化服务，为老人提供更精准、更人性化的支持。问卷匿名填写，数据仅用于研究分析，感谢您的参与！

Q1:请问您与本次评估老人的关系是？

子女

配偶

其他亲属

专业照护人员

社区/机构工作人员

其他

Q2:老人目前主要在哪里生活？

居家（自理/家人照护）

居家（有专业护理人员上门）

养老机构

康复医院/护理院

其他

Q3:根据您的了解，老人目前失能的主要原因是？

慢性疾病（如心脑血管病、糖尿病等）

神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森等）

骨关节疾病或意外骨折

年老体衰，机能自然退化

其他

Q4:老人在以下哪些日常生活活动（ADL）方面需要协助或完全依赖他人？

进食

穿衣

个人卫生（洗漱、如厕）

移动（床椅转移、行走）

上下楼梯

洗澡

Q5:总体来看，您认为老人的失能程度属于？

轻度失能（基本能自理，仅需少量帮助）

中度失能（需要较多帮助，部分依赖）

重度失能（大部分或全部日常生活依赖他人）

Q6:目前老人主要接受哪些方面的照护服务？（可多选）

生活起居照料（助浴、助餐等）

医疗护理（用药、伤口护理等）

康复训练（肢体、认知等）

精神慰藉与陪伴

安全监护与应急响应

尚未接受系统照护

Q7:您认为当前照护服务在满足老人需求方面的充足程度如何？

非常充足

比较充足

一般

比较不足

非常不足

Q8:在康复方面，老人目前最需要加强的是哪些领域？

肢体功能（肌力、平衡、行走）

认知功能（记忆、定向、计算）

言语与吞咽功能

心理与情绪调节

社会交往能力

尚未进行或不需要康复

Q9:老人目前是否定期接受专业的康复指导或训练？

是，有固定计划且频率较高

是，但频率较低或不固定

否，但认为有必要

否，且认为暂无必要

Q10:请对老人目前所使用的康复辅助器具（如轮椅、助行器、护理床等）的适用性与便利性进行评分（1-5分，1分为非常不适用/不便利，5分为非常适用/便利）。

分数

标签

Q11:日常主要通过哪些方式监测老人的健康状况？（可多选）

家人/照护者直接观察

定期体检与医院复查

使用智能穿戴设备（如手环）

使用家庭健康监测设备（如血压计、血糖仪）

远程医疗或在线问诊

很少主动监测

Q12:当老人出现健康异常（如发烧、跌倒、情绪剧烈波动）时，通常如何应对？

立即送医

联系家庭医生或社区医生

自行观察处理

不知如何处理

Q13:您认为在老人健康监测方面，最需要获得哪些支持？

更便捷的家用监测设备

专业的远程健康指导平台

及时的紧急呼叫与响应服务

照护者健康管理知识培训

定期上门评估服务

Q14:您或家庭照护者自身在照护过程中，感到压力最大的方面是？

体力消耗大，身体疲惫

精神压力大，情绪焦虑

缺乏专业照护知识与技能

经济负担重

个人时间被严重占用

其他

Q15:您希望未来在哪些方面得到更多的社会支持或服务资源？

喘息服务（临时托管）

专业照护技能培训

经济补贴或保险

心理疏导与支持小组

更便捷的社区医疗服务

适老化改造咨询与支持

康复器械租赁或补贴

Q16:对于整合“评估-照护-康复-监测”为一体的社区或居家养老服务模式，您有什么具体的期待或建议？

填空1

Q17:如果有一款集健康数据监测、异常预警、康复指导、照护资源对接于一体的智能服务平台，您的使用意愿如何？

非常愿意尝试

比较愿意，但需了解具体功能

一般，持观望态度

不太愿意

完全不愿意

Q18:请简要描述您认为当前失能老人照护体系中最亟待解决的一个问题。

填空1

失能老人照护与康复需求综合调研问卷

介绍

本模板旨在提供失能老人综合需求评估的标准化解决方案。帮助您了解照护现状、评估康复需求、分析监测难点，适合养老机构、社区服务和医疗康复机构优化服务方案。

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