康养照护方案评估与效果调研问卷

尊敬的参与者，您好！为持续优化康养照护服务质量与方案效果，我们诚邀您参与本次调研。您的宝贵意见将帮助我们更好地了解方案执行情况、照护效果，并进行必要的调整。本问卷匿名填写，所有信息仅用于研究改进，感谢您的支持与配合！

Q1:您与本次接受康养照护服务对象的关系是？

本人

配偶/伴侣

子女

其他亲属

朋友/邻居

专业照护人员

其他

Q2:当前照护方案已持续执行了多久？

少于1个月

1-3个月

3-6个月

6-12个月

1年以上

Q3:总体而言，您有多大意愿向有类似需求的亲友推荐当前这套康养照护方案？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“极愿意”）

选项1

Q4:请对当前照护方案的整体设计（如服务内容、时间安排、人员配置等）进行评分（1-5分，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）

分数

标签

Q5:请对照护人员的专业技能与服务态度进行评分（1-5分，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）

分数

标签

Q6:当前照护方案主要涵盖了以下哪些方面的服务？（可多选）

日常生活照料（如进食、穿衣、洗漱）

医疗护理（如用药管理、伤口护理）

康复训练（如肢体功能、认知训练）

精神慰藉与心理支持

营养膳食指导与配餐

安全监护与紧急呼叫

社交与文娱活动

其他

Q7:您认为当前方案在满足服务对象的【核心健康需求】（如疾病控制、疼痛管理）方面效果如何？

效果显著，完全满足

效果较好，基本满足

效果一般，部分满足

效果不佳，未能满足

不确定/不涉及此项

Q8:您认为当前方案在提升服务对象的【日常生活能力与独立性】方面效果如何？

效果显著，提升明显

效果较好，有一定提升

效果一般，维持现状

效果不佳，能力下降

不确定/不涉及此项

Q9:您认为当前方案在改善服务对象的【情绪状态与生活质量】方面效果如何？

效果显著，情绪积极，生活质量高

效果较好，情绪稳定

效果一般，情绪偶有波动

效果不佳，情绪低落，生活质量差

不确定/不涉及此项

Q10:在方案执行过程中，您认为哪些方面最需要调整或改进？（可多选）

服务频次与时长

服务内容与项目

照护人员的技能或态度

服务费用与性价比

沟通协调机制（如与家属、医疗机构的沟通）

环境与设施条件

个性化与灵活性

其他

Q11:您认为照护方案是否根据服务对象的情况变化进行过及时、有效的动态调整？

是，调整非常及时且有效

是，有调整但效果一般

否，基本没有调整

不清楚

Q12:请具体描述一次您认为最成功或最有效的照护方案调整案例，及其带来的积极效果。

填空1

Q13:您对方案提供方（机构/团队）的沟通响应与问题解决效率满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q14:您主要通过哪些渠道了解或反馈对方案的看法与建议？（可多选）

定期评估会议

照护人员日常沟通

电话/线上回访

书面反馈表

家属微信群/APP

几乎不沟通

其他

Q15:您认为在未来的照护方案中，最应该增加或强化的服务内容是什么？

填空1

Q16:综合考虑效果、服务与费用，您认为当前照护方案的性价比如何？

性价比非常高

性价比比较高

性价比一般

性价比比较低

性价比非常低

Q17:您是否愿意继续使用或推荐当前服务方提供的康养照护服务？

非常愿意，会继续使用并推荐

比较愿意，可能会继续使用

不确定，需要再观察

不太愿意，可能会更换

非常不愿意，一定会更换

Q18:对于优化康养照护方案的整体设计、执行与评估流程，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q19:本次评估反馈的日期是？

日期

康养照护方案评估与效果调研问卷

介绍

本模板旨在提供康养照护方案效果评估的标准化调研工具。帮助您收集服务反馈、评估照护效果、识别改进方向，适合养老机构、医疗服务提供者和家庭照护者用于持续优化照护方案质量。

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